Año XI, N° 165, Abril 2010
Introducción
La paroxetina reduce los síntomas de los pacientes con fibromialgia, incluso
aquellos sin depresión o ansiedad, a pesar de no producir reducciones
significativas del dolor o la sensibilidad puntual.
La fibromialgia se caracteriza por dolor y rigidez muscular crónicos y
generalizados en asociación con fatiga, trastornos del sueño y presencia de
puntos sensibles. Los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados han
demostrado que los antidepresivos son eficaces en la fibromialgia, pero no está
claro si este efecto es independiente de la presencia de depresión. Hasta el
momento se han publicado 5 trabajos sobre el uso de inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina en el tratamiento de la fibromialgia (3 con fluoxetina
y 2 con citalopram), los cuales han arrojado resultados contradictorios.
Recientemente se ha postulado que los antidepresivos que actúan sobre las vías
serotoninérgicas y noradrenérgicas pueden tener un beneficio preferencial en la
fibromialgia, pero las evidencias son todavía insuficientes. Los autores se
propusieron evaluar la eficacia y tolerabilidad de la paroxetina en el
tratamiento de la fibromialgia.
Métodos
Se realizó un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo en
hombres y mujeres mayores de 18 años con fibromialgia diagnosticada según los
criterios del American College of Rheumatology. No se incluyeron personas con
enfermedad inflamatoria, trastornos psicóticos, depresivos o de ansiedad, abuso
de sustancias o hipersensibilidad a la paroxetina. Luego de una entrevista y
revisación inicial, los participantes ingresaron a una fase de 1 semana de
tratamiento con placebo (fase 2). Los pacientes con reducción de al menos un 25%
en las puntuaciones del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (CIF) fueron
excluidos de las etapas posteriores. El resto de los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a recibir paroxetina de liberación controlada o placebo. La dosis
se inició con 12,5 mg diarios y fue incrementándose gradualmente hasta alcanzar
los 62,5 mg diarios entre las semanas 5 y 12. Los participantes fueron evaluados
en forma semanal en las primeras 4 semanas y luego cada 2 semanas hasta la
semana 12. El parámetro primario de eficacia fue la respuesta al tratamiento,
definida como la reducción de al menos un 25% en el CIF. Fueron parámetros
secundarios el cambio de puntuaciones CIF durante el tratamiento, el valor 1
(muchísimo mejor) o 2 (mucho mejor) en el cuestionario Impresión Clínica General
(ICG), la reducción de al menos un 25% en las puntuaciones de la escala visual
analógica para el dolor, y el cambio en el número de puntos sensibles según la
Escala Sheehan de Discapacidad.
Resultados
Luego de la entrevista inicial, 124 pacientes reunieron los criterios de
inclusión y 116 fueron asignados aleatoriamente a paroxetina o placebo. Durante
el estudio, 20 pacientes tratados con paroxetina y 10 asignados a placebo
abandonaron el tratamiento. El 94% de los participantes eran mujeres, y no hubo
diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en cuanto a
características clínicas o demográficas. La proporción de pacientes con
respuesta al tratamiento fue significativamente mayor en el grupo asignado a
paroxetina que en el asignado a placebo (56,8% vs. 32,7%). Un 25,8% y un 13,7%,
respectivamente, alcanzaron una reducción de CIF de al menos 50%. La diferencia
media de CIF durante el tratamiento fue –6,4 puntos a favor de la paroxetina.
Las pruebas de t apareadas demostraron que las diferencias entre los grupos en
las puntuaciones de CIF fueron estadísticamente significativas entre las semanas
6 y 12. Las comparaciones entre grupos respecto de las puntuaciones en las
subescalas del CIF demostraron que la paroxetina fue superior al placebo en
cuanto a la reducción de la fatiga y la ansiedad, y respecto de la cantidad de
días en que el paciente se sintió bien. Además hubo una tendencia en favor de la
paroxetina en los parámetros de dolor y depresión. Los cambios en las
puntuaciones totales de CIF en la población que completó el tratamiento también
favorecieron a la paroxetina (respondieron el 65,7% y el 33,3% de los pacientes,
respectivamente). En base a la reducción del ICG en 1 o 2 puntos, se consideró
pacientes con respuesta al tratamiento al 56,8% de los tratados con paroxetina y
el 25,8% de los asignados a placebo. No hubo diferencias entre ambos grupos en
el cambio en las puntuaciones de dolor (-12,2±18,5 con paroxetina vs. –8.8±16.6
con placebo). Se informaron eventos adversos en el 65,5% de los enfermos bajo
tratamiento activo y el 58,6% de los asignados a placebo. Los trastornos con una
frecuencia al menos 2 veces mayor en el grupo tratado con paroxetina fueron
decaimiento, sequedad bucal, trastornos genitales femeninos, problemas de
eyaculación, impotencia, ansiedad y visión borrosa.
Discusión
Este ensayo aleatorizado y controlado, señalan sus autores, es el más grande
realizado hasta el momento acerca del uso de un inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina en la fibromialgia. Los resultados indican que la
paroxetina es superior a un placebo al considerar el parámetro primario de
eficacia, y también para algunos parámetros secundarios. Dado que el estudio no
incluyó pacientes con trastornos del humor o con ansiedad, la mejoría
sintomática no puede ser atribuida a una mejoría en los síntomas de depresión o
ansiedad. En cambio, la paroxetina no produjo un efecto diferencial sobre el
dolor o los puntos sensibles en comparación con el placebo. Puede haber varias
razones para la discrepancia entre la mejoría en el CIF y en el dolor, postulan
los expertos. En primer lugar, la paroxetina puede tener menos efecto sobre el
dolor que sobre otros síntomas. En segundo lugar, la evaluación de los cambios
en la percepción del dolor con escalas escritas puede no ser suficientemente
sensible para detectar tales cambios. Por último, es posible que dosis más
elevadas de paroxetina puedan aliviar el dolor. En general, la paroxetina fue
bien tolerada y los eventos adversos concordaron con lo informado en otros
estudios. Esta investigación, concluyen sus autores, demuestra que la paroxetina
puede producir un beneficio sintomático en pacientes con fibromialgia,
incluyendo aquellos sin depresión o ansiedad clínicas. Sin embargo, la
paroxetina no tuvo un efecto significativo sobre el dolor.