Año XI, N° 164, Marzo 2010
Aunque distintos tipos de fármacos son eficaces para tratar el
trastorno de pánico, la recomendación actual es utilizar inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina como terapia de primera elección.
Las principales manifestaciones del trastorno de pánico (TP) son las crisis de
pánico espontáneas y recurrentes, entremezcladas con ansiedad anticipatoria de
nuevos episodios, y en casi 2 tercios de los pacientes, evitación agorafóbica.
La enfermedad suele iniciarse entre la adolescencia tardía y mediados de la
cuarta década de vida, y tiene un impacto significativo a nivel personal, con
notable discapacidad, reducción en la calidad de vida y menor funcionalidad
laboral y social. Actualmente existen varios medicamentos con probada eficacia
en el TP, y se ha estimado que cerca del 75% de los pacientes tienen buena
respuesta a alguno de esos fármacos. También existen evidencias sustanciales
acerca de la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos, particularmente la
terapia cognitivo-conductual.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y antidepresivos
tricíclicos
Los ensayos controlados y los metaanálisis han demostrado que los antidepresivos
tricíclicos (ATC), especialmente la imipramina, son más eficaces que los
placebos para tratar el TP. Por su parte, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) son considerados actualmente el tratamiento
farmacológico de primera elección para el TP. Estos últimos son tan eficaces
como los ATC o las benzodiazepinas, pero por lo general son mejor tolerados.
Aunque existen pocos estudios comparativos, se ha demostrado que la paroxetina,
el citalopram y la fluvoxamina son tan eficaces como la clomipramina. Para ambos
grupos de fármacos (ATC e ISRS), las evidencias indican que la mejoría no sólo
depende de la resolución de los síntomas afectivos asociados, sino que se
produce un verdadero efecto antipánico. Además, estos medicamentos parecen
mejorar todos los componentes del TP, con una mejoría en primer lugar de la
frecuencia e intensidad de las crisis, y luego de la ansiedad anticipatoria y la
agorafobia.
Un fenómeno importante que puede producirse al inicio del tratamiento
antidepresivo (10% al 35% de los pacientes), recalcan los autores, es un aumento
transitorio en la ansiedad, frecuentemente asociada con insomnio, irritabilidad,
desasosiego y empeoramiento de las crisis de pánico. Esto parece deberse a una
sobreestimulación de los receptores serotoninérgicos, pero al cabo de unas pocas
semanas se genera tolerancia a este efecto. Para evitar este inconveniente es
importante iniciar el tratamiento con dosis bajas (menores que las usadas para
tratar la depresión) e ir aumentando lentamente. En el caso de la paroxetina se
ha sugerido una dosis inicial de 10 mg diarios, para la fluoxetina 5 mg diarios,
y para la sertralina 25 mg diarios.
Aunque no se ha determinado la duración óptima del tratamiento, comentan los
expertos, existe consenso general en que debe extenderse por 8 meses como
mínimo, e inclusive algunos expertos sugieren continuar hasta los 24 meses. En
el caso de los ATC, los efectos colaterales incluyen fenómenos anticolinérgicos
y cardiovasculares. Además, algunos ATC pueden ser letales en caso de
sobredosis. Los efectos secundarios de los ISRS incluyen náuseas, diarrea,
anorexia, insomnio, ansiedad y disfunción sexual. Aunque son tan frecuentes como
con los ATC, son generalmente más leves y mejor tolerados. Además, la sobredosis
de ISRS es mucho menos peligrosa que la de ATC.
Si se interrumpe en forma abrupta el tratamiento con antidepresivos puede
producirse un síndrome de abstinencia que suele aparecer al segundo o tercer día
del cese. El fenómeno es leve y por lo general resuelve en forma espontánea al
cabo de 2 a 3 semanas.
Nuevos antidepresivos
Estudios controlados con placebo indican que la venlafaxina y la reboxetina son
eficaces en el TP. Un pequeño estudio sugiere además que la mirtazapina es tan
eficaz como la fluoxetina.
Inhibidores de la MAO
La fenelzina parece ser tanto o más eficaz que los ATC si se la administra en
dosis adecuadas (45 a 90 mg diarios), destacan los autores. Sin embargo, las
restricciones dietarias, el peligro de la “reacción del queso” y los efectos
colaterales de los inhibidores de la MAO determinan que estos fármacos deban
utilizarse con cuidado, por lo que generalmente se los reserva para los casos
resistentes a otros medicamentos.
Benzodiazepinas
Los ensayos aleatorizados controlados han demostrado que alprazolam, clonazepam,
diazepam y lorazepam son eficaces para tratar el TP, aunque las dosis son
mayores que las necesarias en otros trastornos de ansiedad. Las ventajas de las
benzodiazepinas, resaltan los expertos, son el más rápido comienzo de acción,
buena tolerancia, y mejoría en todas las áreas sintomatológicas. También existen
evidencias de que el tratamiento concomitante con clonazepam puede acelerar la
respuesta a los ISRS en los pacientes con TP. Las principales desventajas de las
benzodiazepinas son los problemas asociados con la interrupción del tratamiento.
Aun cuando la dosis sea reducida lentamente puede haber reacciones de
abstinencia, recurrencia del TP y reaparición de la ansiedad, y algunos
pacientes pueden no ser capaces de abandonar el tratamiento. Se sugiere que las
benzodiazepinas no se utilicen como tratamiento de primera elección, sino como
terapia adyuvante de corta duración en el tratamiento con antidepresivos.
Terapia cognitivo-conductual
Existe mucha evidencia en favor del uso de terapia cognitivo-conductual para
tratar el TP, y muchos paneles de expertos la recomiendan como alternativa de
primera elección al tratamiento farmacológico. Aun no está claro si la
combinación de rutina de la psicoterapia con la farmacoterapia conduce a mejor
evolución clínica, aunque algunos estudios sugieren ese resultado. No obstante,
aclaran los autores, hasta el momento la recomendación es combinar ambos
tratamientos sólo en los casos resistentes a la farmacoterapia.