Año X, N° 152, Marzo 2009
En los pacientes con alcoholismo y drogadependencia que
presentan además otros trastornos psiquiátricos, el resultado del tratamiento de
la dependencia se asocia positivamente con la cantidad y tipo de atención
psiquiátrica recibida.
Muchos pacientes con alcoholismo y drogadependencia presentan trastornos
psiquiátricos asociados. La frecuencia de este fenómeno es especialmente elevada
entre quienes ingresan al programa de tratamiento de este tipo de dependencias.
Varios estudios, aunque no todos, han demostrado que el resultado del
tratamiento es peor para los pacientes con diagnóstico dual que para aquellos
sin trastornos psiquiátricos asociados. El tratamiento de la dependencia de
sustancias químicas (DQ) raramente incluye servicios psiquiátricos y, cuando lo
hace, éstos suelen estar poco coordinados con los servicios de adicción. La
importancia relativa del patrón de servicios psiquiátricos (frecuencia,
intensidad, etc.) no ha sido evaluada hasta el momento. Los expertos
californianos decidieron investigar el curso clínico de pacientes con DQ con
trastornos psiquiátricos asociados o sin ellos de acuerdo con el tipo de
atención psiquiátrica recibida.
Métodos
Se analizaron datos derivados de un estudio en el que los pacientes con DQ
fueron asignados aleatoriamente a tratamiento según un modelo integrado (con
atención primaria incluida en el programa de DQ) o un modelo de tratamiento
habitual (ambos tratamientos por separado). Los pacientes de ambos grupos
tuvieron igual acceso a los servicios psiquiátricos. El estudio incluyó a 747
pacientes admitidos en el Programa de Recuperación de la Dependencia de
Sustancias. Se consideró que los pacientes tenían trastornos psiquiátricos
asociados a aquellos a los que se les había diagnosticado en los 3 meses previos
alguno de los 7 trastornos definidos en la ley californiana de salud mental
AB88. Un año más tarde se examinó la abstinencia por 30 días del consumo del
alcohol y del consumo de drogas. El análisis primario consideró los factores
asociados con este grado de abstinencia. Para ello se evaluaron las
características demográficas de los pacientes, incluyendo edad, sexo, raza,
estado civil, ingresos y situación laboral. Se utilizaron las escalas compuestas
del Índice de Gravedad de la Adicción (ASI, por sus siglas en inglés) para medir
la gravedad de la adicción y la gravedad psiquiátrica al ingreso y al cabo de 1
año de seguimiento. Respecto del tratamiento se evaluó la duración de
tratamiento de DQ, la coexistencia de tratamiento psiquiátrico y de DQ, y las
características de los servicios psiquiátricos ofrecidos (frecuencia, intensidad
–horas de servicio psiquiátrico recibido–, y concentración de servicios,
caracterizado por la cantidad de meses con al menos 1 visita y con al menos 2
visitas).
Resultados
De los 747 que ingresaron a tratamiento de DQ, 104 (14%) recibieron al menos 1
diagnóstico psiquiátrico concomitante en los 3 meses previos. Los más frecuentes
fueron la depresión (72%), el trastorno bipolar (26%), y el trastorno de
angustia (16%). El 23% de los pacientes con diagnósticos duales tenían
diagnósticos psiquiátricos múltiples. Los enfermos con trastornos concomitantes
fueron en su mayoría del sexo femenino, de raza blanca, desempleados y solteros.
Al momento de ingresar al tratamiento de DQ, estos pacientes tenían mayores
puntajes ASI de tipo médico, psiquiátrico y de problemas familiares y sociales.
La dependencia de analgésicos opiáceos fue mayor en estos pacientes con
diagnóstico dual (15% vs. 7%) y lo mismo ocurrió con la dependencia de marihuana
(24% vs. 16%) y de tranquilizantes (9% vs. 2%). En el año previo al ingreso, los
pacientes con diagnóstico dual hicieron mayor uso de los servicios médicos,
psiquiátricos y de DQ. Al cabo de 1 año de tratamiento de DQ, los pacientes con
diagnóstico dual tuvieron, luego del ajuste según la gravedad inicial en cada
dominio respectivo, mayores puntajes de gravedad laboral (0,32 vs. 0,26),
psiquiátrica (0,27 vs. 0,17) y familiar (0,18 vs. 0,11) en el índice ASI. En ese
mismo punto, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en las tasas
de abstinencia de alcohol, drogas o total en los 30 días previos. En el año de
tratamiento evaluado, no hubo diferencias entre los grupos en el grado de
retención en el tratamiento de DQ. El 32% de los pacientes con diagnóstico dual
y el 35% de aquellos sin diagnóstico dual tuvieron tratamiento por 8 semanas o
más. En el mismo período, los pacientes con diagnóstico dual recibieron más
servicios psiquiátricos, incluyendo mayor número de visitas (8,10±16,16 vs.
1,14±3,65) y de horas de atención (12,24±30,92 vs. 1,73±6,79). Estos pacientes
tuvieron además mayor número de meses con al menos 2 visitas. Se examinaron los
factores asociados con la abstinencia por 30 días a los 12 meses de tratamiento.
En el análisis de regresión logística, los pacientes con diagnóstico dual con
mayor retención en el tratamiento de DQ, más horas de atención psiquiátrica, y
más meses con tratamiento psiquiátrico y de DQ simultáneos tuvieron mayor
probabilidad de abstinencia.
Discusión
El tratamiento de pacientes con trastornos concomitantes es un tema de gran
preocupación para los médicos. Aunque muchas investigaciones previas demostraron
que el tratamiento de DQ es menos eficaz en los pacientes con diagnóstico dual,
esto no se observó en el presente estudio, probablemente porque estos pacientes
hicieron mayor uso de los servicios psiquiátricos. Los hallazgos de esta
investigación, sugieren que el resultado del tratamiento del alcoholismo y la
drogadependencia en los pacientes con diagnóstico dual se asocia positivamente
con la cantidad y tipo de atención psiquiátrica recibida.