Epilepsia en psiquiatría

Dr. Abraham Genis ⁽¹⁾

Los conocimientos científicos actuales sobre el tema no son completos ni satisfactorios. Pero con los materiales clínicos de que disponemos podrá llegarse a un mayor progreso en el conocimiento de la enfermedad.

Las opiniones que expondremos sobre el tema serán personales y no consagradas universalmente, pero las basamos en una experiencia intensa y dedicada de muchos años.

En este tema estamos en el estado de la intuición científica, o, aún, en el de la hipótesis de trabajo, o, quizás mas aún, en el hecho científico probado, aunque necesite una confirmación estadística.

Para comenzar presentaremos un número: la epilepsia comprende, en nuestra opinión, al 3% de la población de la humanidad, por lo menos en América Latina. Las cifras científicamente aceptadas por los neurólogos son del 0,5% al 1% de la población. Los psiquiatras suponen que este número es mucho mayor, pero en general no precisan cifras.

Un breve desarrollo histórico nos permitirá ubicarnos en el conocimiento de esta enfermedad.

La epilepsia es conocida desde la más remota antigüedad. En un momento de su vida, de manera inopinada, brusca, sorprendente, un ser humano que estaba realizando un acto normal, caía al suelo, se golpeaba, se orinaba, se mordía la lengua, primero se ponía rígido y después experimentaba una serie de convulsiones de los cuatro miembros para quedar después en estado de coma, con estertores y echando espuma por la boca. Los antiguos atribuían esta enfermedad, como muchas otras, a un castigo de los dioses, y por ese motivo una de las primeras denominaciones que se le dio fue la de “mal sagrado”.

Los romanos vivían más en la tierra y estaban más preocupados por los acontecimientos políticos que por las doctrinas religiosas. Cuando uno de los miembros de un tribunal electoral padecía de un ataque de epilepsia, suspendían los comicios, y de aquí el nombre de ³ mal comicial ², que se conserva todavía hasta nuestros días, y que es el origen de las denominaciones de muchos medicamentos destinados a combatir la enfermedad (Comítoina, Comital, Comatil).

En el siglo pasado, cuando se comenzó a profundizar en las descripciones científicas de la enfermedad se comprobó que muy a menudo la epilepsia estaba vinculada a otros trastornos patológicos, sobre todo de orden psíquico: oligofrenia, dificultades del carácter y cuadros psicóticos de variado tipo.

Lo que más interesó a los médicos fueron los rasgos de carácter de los epilépticos; a los que se describía como lentos, pesados, insistentes, y en ocasiones violentos, agresivos y explosivos.

Pero estos rasgos no se encontraban en todos ellos, y durante mucho tiempo, y aun hoy, se discutía todavía si existe o no una personalidad del epiléptico.

Nosotros tenemos una opinión afirmativa a este respecto. Y entendemos qué, si hasta hoy no ha sido posible llegar a un acuerdo universal sobre el tema, es porque no se ha encontrado una fórmula global que ayude a comprender esta descripción.

Este era el estado de los conocimientos científicos sobre la epilepsia hasta las primeras décadas de nuestro siglo. Habían buenas descripciones neurológicas referentes a los ataques convulsivos, y a otros ataques que se veían en la enfermedad: fugas (durante las cuales el enfermo realizaba atinadamente actos automáticos y era capaz hasta de hacer viajes, sin tener luego la menor conciencia de ellos) ausencias (especie de apagones psíquicos instantáneos, durante los cuales el enfermo perdía conciencia de lo que estaba haciendo y de lo que lo rodeaba), En el campo psicológico de la epilepsia, por el contrario, la indefinición era mucha.

Algunos afirmaban y otros negaban la existencia de una caracterología vinculada a la enfermedad. Y aun entre los que la afirmaban las descripciones eran, distintas y a menudo opuestas.

Hasta las dos primeras décadas de este siglo los avances terapéuticos habían sido pocos. Simplemente, había que tener cuidado, cuando el enfermo cayera, de que no se lastimara demasiado. Se le prohibía tomar bebidas alcohólicas, excitantes como té o café, y se le proporciona, en lo posible, una vida libre de conflictos.

El único medicamento útil para la enfermedad eran los bromuros, sedante hoy abandonado; pero para prevenir los ataques, necesitaba darse en dosis tan altas que solía producir síntomas de intoxicación.

El año cumbre en el conocimiento de la epilepsia puede fijarse en 1929, en que se publicó el primer trabajo sobre electroencefalografía. Se partió del hecho de que todo órgano vivo genera en su actividad ondas eléctricas. Este hecho es perfectamente conocido en cardiología, donde dio origen al utilísimo recurso de la electrocardiografía. Y se suponía que también el cerebro, al funcionar, debería generar actividad eléctrica. Sólo que, en contraste con la actividad muscular cardiaca, estas ondas eléctricas cerebrales debían ser sumamente tenues y difíciles de captar.

Berger, logró una enorme ampliación de las ondas: 1 en 1.000.000, y logró, de esta manera, objetivar la actividad eléctrica producida por el funcionamiento cerebral.

El cerebro genera actividad eléctrica, mensurable a través de esa enorme amplificación, que es distinta según la edad, según el estado respiratorio, según ciertas situaciones de los órganos de los sentidos, y, sobre todo, según ciertas alteraciones patológicas. Desde que se dispuso de este recurso para objetivar y medir la actividad cerebral, los progresos fueron rapidísimos.

En 1936, trabajando en los Estados Unidos, Gibbs y Gibbs descubrieron el hecho más importante de la electroencefalografía: la curva electroencefalográfica típica en la epilepsia. Cuando una persona padecía de un ataque epiléptico, su electroencefalograma presentaba una curva característica. Y, lo que era más importante, aunque un epiléptico no tuviera ataques, en el llamado periodo intercrítico podía presentar trazados electroencefalográficos que también se demostraron como característicos de la epilepsia.

La ciencia disponía ya de un recurso científico, objetivo, de laboratorio, que junto a la clínica permitía mejorar nuestros conocimientos en esta enfermedad.

La electroencefalografía dio aportes útiles, también en otras enfermedades del cerebro: en las oligofrenias, en las neurosis, en las atrofias cerebrales, en los tumores cerebrales. Pero el más importante de los capítulos dentro de la electroencefalografía sigue siendo la epilepsia.

Cuando se declaró la segunda guerra mundial, en 1939, ya se disponía de un método de diagnóstico electroencefalográfico bastante completo y perfeccionado. Por esa circunstancia histórica en los Estados Unidos se hizo un estudio electroencefalográfico masivo de los llamados a servir en filas del ejército. Y así se pudo disponer de cifras millonarias de registros electroencefalográficos que permitieron obtener un conocimiento estadístico. Y con ese número de registros se pudieron señalar nuevos hechos en el conocimiento de la epilepsia. Se observó que un 15% de personas, que no habían padecido jamás un ataque, teman un registro electroencefalo-gráfico anormal, y también que un 15% de personas que tenían ataques epilépticos clínicamente comprobados eran electroencefalo-gráficamente normales. De aquí se pudo deducir que la correspondencia entre la clínica y la electroencefalografía en la epilepsia era importante pero no total.

Se vio también que el número de electroencefalogramas anormales, pero no típicamente epilépticos, era mucho mayor entre los familiares de epilépticos que entre los que no tenían familiares epilépticos. Y se observó (y éste es el hecho más importante a objeto de nuestro trabajo) que muchas personas que tenían determinados rasgos de carácter, o que habían padecido ciertos problemas psiquiátricos, presentaban electroencefalogramas disrítmicos.

En el campo terapéutico se observó que algunas de las personas con electroencefalograma de tipo epiléptico, y con trastornos del carácter, pero que no presentaban ataques epilépticos, mejoraban con la medicación que controlaba esos ataques en otros pacientes. Era, por lo tanto, y gracias a los hallazgos electroencefalográficos, menester hacer una revisión de todos los conocimientos.

Ya el diagnóstico no se basaría solamente en un ataque clínicamente comprobable; había una posibilidad de tipificar, de definir y de precisar ciertos trastornos de carácter cuando ellos se presentaban junto a un electroencefalograma característico en familiares de enfermos epilépticos. Esta revisión del conocimiento permanece todavía hoy, pero aun no hay unanimidad de los científicos a su respecto.

La unificación del campo del conocimiento neurológico. (ataques) con el psiquiátrico (trastornos de carácter y de la conducta) con los rasgos psicológicos (lentitud, agresividad, impulsividad) todavía no se ha establecido. Suponemos que esta demora se debe a la necesidad que ha tenido el hombre de dividir su conocimiento en diferentes campos, que contactan demasiado poco entre ellos.

Hemos visto ya como la psiquiatría fue avanzando por incorporación de los conocimientos provenientes de la medicina, de la psicología, de la farmacología, la sociología, la filosofía, y aún, del conocimiento religioso. El mismo trabajo debería hacerse en la epilepsia.

Hoy los pacientes epilépticos se atienden sobre todo a través de dos especialidades: el neurólogo, que ve los epilépticos que se manifiestan por accesos ictales, o sea ataques con disminución importante de la conciencia, y los psiquiatras que estudian aquellos otros, cuya sintomatología se traduce sobre todo por trastornos del carácter, de la conducta o por cuadros psicóticos. Sin embargo, hay otras disciplinas que encaran los epilépticos.

Muy importante es la pedagogía, en la cual estos enfermos presentan problemas graves y de difícil solución.

También tiene importancia el problema de los epilépticos en la medicina laboral, pues estos pacientes tienen peculiaridades importantes en su trabajo. Por este motivo suponemos que la epilepsia, en primer lugar dada la enorme frecuencia que atribuimos -recordémoslo: el 3% de la población total- y dada la multiplicidad de disciplinas que abarcan, debe constituirse en una especialidad propia, que comprenda, médicos neurólogos, médicos psiquiatras, psicólogos, criminólogos, pedagogos y especialistas en medicina laboral.

Se da en la epilepsia un problema bastante parecido al qué hemos visto en el alcoholismo: a menudo síntomas que corresponden a esta enfermedad son difíciles, cuando no imposibles, de distinguir de estados que se presentan en el hombre normal.

Los niños pequeños lloran todos; pero cierta manera de llorar puede ser síntoma de epilepsia. También, todos ellos, mojan los pañales hasta una edad imprecisa que puede fijarse alrededor de dos años. No se le da la suficiente importancia si continúan haciéndolo hasta los tres o a veces más pero esto también puede ser un síntoma de enfermedad. Algunos son demasiado revoltosos, intranquilos o inquietos: este hecho, que es normal, puede ser síntoma de epilepsia.

Estos pocos ejemplos, de las manifestaciones de la epilepsia en las etapas iniciales de la vida, se prolongan en otros en casi todas las edades, En los libros clásicos sobre epilepsia sólo se describen los llamados síntomas ictales, es decir, aquellos accesos que comienzan y terminan bruscamente, que implican una disminución parcial o total de la lucidez, y durante los cuales el individuo o deja de hacer ciertas cosas normales, o hace ciertas cosas francamente anormales.

El ataque epiléptico característico es conocido de todo el mundo, y es posible que cualquier médico haya visto alguno.

Ya hemos visto el ataque epiléptico característico. Por ello los pacientes suelen ir a consultar al especialista en neurología, que tiene por función especial despistar la posibilidad de que el ataque epiléptico se deba a cualquier tipo de lesión anatómica del cerebro.

Pero los epilépticos que vemos los psiquiatras son distintos. Su cerebro realiza la misma anormalidad, captable por electroencefalograma, pero sus manifestaciones clínicas son totalmente otras.

La lista de los síntomas psiquiátricos por los cuales puede consultar un epiléptico es extensa y difícil de precisar. En muchos años de trabajo con estos enfermos hemos elaborado una lista que comprende 55 síntomas, de los cuales destacaremos los más salientes. Ellos no son necesariamente diagnósticos de por sí, porque, como lo hemos dicho, todos ellos pueden presentarse, de manera limitada, en algún momento de la vida del individuo normal.

Lo que transforma a estas manifestaciones normales en síntomas significativos de la epilepsia es: 1. Su intensidad.

2. Su reiteración.

3. Su aparición en personas que presentan muchos otros de los síntomas de esta lista.

4. Su aparición en personas que presentan además los síntomas epilépticos neurológicos (ictales o ataques).

5. La presencia de un electroencefalograma característico.

6. La presencia de rasgos característicos en los tests psicológicos, y

7. la existencia de antecedentes familiares

8.- Por último, la sensibilidad que estos síntomas tienen a la medicación antiepiléptica.

Por orden cronológico, a lo largo de la vida del sujeto, los síntomas que permiten al psiquiatra experimentado diagnosticar una epilepsia psiquiátrica son los siguientes: Comenzando aún antes de la vida del sujeto, se encuentran los antecedentes familiares.

La epilepsia es una enfermedad familiar, hereditaria, del tipo de lo que los genetistas denominan de herencia predominante.

Ello significa, a grandes rasgos, que un epiléptico tiene mucho más posibilidades de engendrar hijos epilépticos que una persona no enferma.

Puede decirse en números generales que, de todos lo familiares en primer grado de un epiléptico, es decir, de sus padres, hijos y hermanos, uno de cada tres o uno de cada cuatro se verá afectado por la misma enfermedad, Sucede a menudo en el consultorio que una vez diagnosticada la epilepsia a un paciente, diagnostiquemos el mismo trastorno en otros familiares, aunque no se manifestara con una sintomatología de importancia médica.

Cuando diagnosticamos una persona como epiléptica podemos comprobar, por su propio relato, que entre sus familiares, hermanos, padres, hijos, y en menor grado en familiares más alejados: tíos, primos, abuelos, existen personas que padecen de la misma enfermedad.

Pero también, y esto es un avance sumamente importante, cuando nos encontramos frente a un epiléptico e investigamos la enfermedad en sus allegados, muchas veces hacemos un diagnóstico con frecuencia inesperado, en otros miembros de su familia. Y aun sucede que hechos que en la historia de la familia habían quedado sin explicación, tales como trastornos de carácter, embriagueces anormales, intentos de suicidio, cobran, a través de este antecedente genético, una significación diagnóstica importante.

Cuando diagnosticamos esta enfermedad en una persona, aplicamos el interrogatorio sistemático a todos sus familiares del primer grado, y si fuera posible, para obtener una documentación de mayor precisión científica, les pedimos a todos un electroencefalograma. Los resultados son a veces sorprendentes e insospechados. Vemos que personas que no han padecido jamás una sintomatología ictal o caracterial, presentan un electroencefalograma epiléptico o característico. Y vemos también, cosa más curiosa todavía, que otros miembros de la familia, que presentan algún síntoma característico aislado, no presentan un electroencefalograma anormal.

Ello parece un argumento a favor de una de las teorías que últimamente se han propuesto con mayor énfasis para explicar esta enfermedad: se supone que la enfermedad epiléptica depende, no de un factor genético aislado, sino de la reunión concordante de varios.

Dejemos al ambiente familiar y comencemos con el curso de vida de nuestro paciente.

Esta enfermedad puede manifestarse desde el comienzo de la existencia.

Todos los niños, al nacer, entran en la vida llorando. Pero el llanto del niño epiléptico es prolongado, inagotable, sin motivo, atroz, infernal, que quita a los padres la alegría de tener un hijo, para transformarlo en un suplicio que no los deja en paz ni de día ni de noche.

Esto, durante los primeros tres meses de la vida. Y después, esas cosas se calman y los síntomas desaparecen, a veces por completo, hasta que la enfermedad se presenta.

El segundo síntoma que aparece en orden según la edad es la convulsión. La convulsión es un ataque epiléptico en un niño pequeño. Es muchísimo más fácil que en un niño causas externas provoquen una convulsión que en un adulto un ataque epiléptico.

Los médicos pediatras, no están todavía de acuerdo en cuanto al valor que deben atribuírseles a las convulsiones. Las dividen en dos grupos: las febriles y las no febriles.

Suelen dar poca importancia a las primeras, puesto que, dada la labilidad del sistema nervioso central del niño, suponen que el estímulo fiebre ha sido capaz de desencadenarla.

En cambio, les dan mucho mayor importancia a las no febriles, que ellos denominan también apiréticas, porque suponen que, en ausencia de causa determinante, la predisposición hereditaria debe haber sido importante.

En nuestra experiencia damos siempre valor a las convulsiones, aunque sobrevengan en un clima de fiebre.

Algo debe existir, en la estructura del sistema nervioso central del pequeño, para que reaccione de esa manera. Y el 4% de convulsiones febriles en los niños es un claro antecedente de la cifra de prevalencia epiléptica que nosotros proponemos. Desde que el niño comienza a caminar, a partir del año de edad, aparece otra manifestación que hemos visto vinculada a esta enfermedad: los trastornos del movimiento.

Es de movimientos torpes, a veces demasiado lentos, otros demasiado rápidos y casi siempre incoordinados. Es por eso que se cae y se golpea mucho más que los niños corrientes.

Las explicaciones familiares de la enfermedad invierten los hechos. Atribuyen los síntomas que posteriormente presenta el niño, o el joven, a los muchos golpes que recibió en la infancia.

En realidad, esos muchos golpes fueron debidos a una enfermedad tardíamente reconocida.

Los pedíatras han acuñado un término: hiperquinéticos, que designa a los niños que se mueven demasiado y que no pueden dejar nada en paz. En el lenguaje popular son los denominados niños inquietos.

A uno de ellos sus amiguitos le habían puesto el sobrenombre de “Destrozo”.

Es en la primera infancia que se presenta uno de los conjuntos sintomáticos más característicos de esta enfermedad.

Un psiquiatra argentino, Enrique Pichón Riviére ha reunido un conjunto de síntomas bajo la denominación de ³síndrome nocturno². Es decir, síntomas que se manifiestan durante el sueño.

Otros epilépticos tienen sueños: sueños de mucha actividad, angustiantes. Algunos de ellos son imágenes en colores. Otros se despiertan despavoridos, porque las cosas que han soñado les impiden dormir. Otros, por último, limitan su hiperactividad durante el sueño a un rechinar de dientes, bruxismo, de observación muy frecuente por los odontólogos que a veces aún despierta a los padres.

Pero lo más llamativo del síndrome nocturno del epiléptico es el exceso de actividad. “Cuando duerme es como si estuviera jugando un partido de fútbol”, nos decía una madre. Y otra: “Hace con las sábanas una pelota, y al día siguiente están todas en el suelo”. Otra nos decía “Yo tenía que atar las cobijas por debajo del colchón para que no amaneciera en el suelo”. Además, en sueños, el epiléptico habla. Muchas personas lo hacen. Sobre todo aquellas que tienen problemas importantes a resolver, o han pasado el día en especial situación de tensión. Pero el epiléptico, y ésta es una característica que es común a todos sus síntomas, lo hace de una manera permanente, desmesurada e inmotivada.

Algunos tienen tanta excitación que llegan a levantarse y caminar. Este signo, perfectamente conocido, es el denominado somnambulismo, y es característico de la enfermedad.

Paralelamente a la inquietud del niño durante el día se da también la inquietud, o la excitación durante la noche.

Ya hemos mencionado el orinarse en la cama, enuresis, hasta edades avanzadas de la vida. Desde los veinte meses, que se estima la edad normal de control del esfínter vesical por parte de los niños, el epiléptico se sigue orinando hasta los dos, tres, cuatro, ocho y a veces hasta los doce años o más.

Se dan aún casos de personas adultas que tienen, ocasionalmente, incontinencia urinaria. Hay varias razones por las cuales un niño mayorcito se puede orinar durante el sueño. Las causas anatómicas, orgánicas, localizadas en el cuerpo, por ejemplo mal formación de la vejiga, son lesiones del sistema urinario, y los especialistas que se encargan de ellas son los urólogos.

Realmente, las causas de este origen son excepcionales. También se orinan mas allá del tiempo habitual los débiles mentales u oligofrénicos. Esto, por otra parte, resulta natural, por un retraso de maduración..

El otro gran diagnóstico en que se ve la enuresis son las neurosis infantiles. Una de las maneras simbólicas que tiene el niño de demostrar su disconformidad frente a la vida, sea por no sentirse querido, o por presenciar las peleas de su padres, o por la envidia por el nacimiento de un hermanito, es el mojar de noche la cama.

Pasan los años y el niño entra en la escuela. También allí su conducta es peculiar. Junto a la prolongación de su exceso de motricidad, según el cual sigue siendo, en la clase, el mismo niño inestable, inquieto y destrozón que era en su casa, aparecen ahora algunas fallas dependientes del esfuerzo a que tiene que ser sometido.

En esa edad suele evidenciarse, por primera vez, el síntoma denominado ausencia, durante el cual, durante un instante, el niño pierde contacto con el mundo que lo rodea. Después, al recuperarse, no tiene ni siquiera conciencia de su evasión psíquica. Pero la maestra, o sus compañeritos, lo notan, porque desatiende la lección, o deja caer algún objeto que tuviera entre sus manos.

El gran problema del niño epiléptico en la escuela es su dificultad para aprender, aunque esto no excluya niños evidentemente superdotados Como su sistema nervioso funciona desordenadamente, no puede adquirir los conocimientos que logran los otros niños.

Y así retrasa el avance de su aprendizaje.

Muchas veces el niño que padece de esta enfermedad pertenece al grupo de los que se denominan falsos oligofrénicos, es decir, los que aparecen con una disminución en el aprendizaje, pero cuyo coeficiente intelectual es en realidad normal.

Todo esto se debe a su sistema nervioso disregulado.

Imaginémonos a nuestro enfermito, todavía no diagnosticado, en el seno de la clase. Es revoltoso, inquieto, molesta a los demás e impide el normal curso de la enseñanza. Por momentos se distrae y la maestra lo reprende por desatento. Además, le cuesta asimilar los conocimientos Es un niño que ya no se encuentra entre sus padres que lo quieren, y aunque no lo comprenden, lo toleran y acompañan. Se encuentra en una situación en la cual debe rendir, cumplir una tarea y comportarse de tal manera que no altere el aprendizaje de los demás.

A partir de ahora aparecen una nueva serie de trastornos, que lo han de acompañar durante toda su vida: la desadaptación social.

En la familia es mínima, puesto que el amor de sus padres les hace tolerarlo. Pero, a partir de la escuela, y más allá en todo otro tipo de relación en, que el epiléptico se encuentre, su problema ha de ser el mismo, muchas veces progresivo: debido a su problema neurológico tiene fallas en su adaptación social, en el liceo, en su grupo de amigos, en sus amores, en su trabajo, entre sus colegas y en todo lugar en que se encuentre, Es posible que llegue algún momento de su vida en que se sienta maltratado, acosado, perseguido, acorralado.

Esto, a su vez, puede agriarle el carácter y transformarlo, junto a sus propios problemas psíquicos y neurológicos, en una persona resentida, problematizada: a partir de esto, del hogar o de la escuela, o del trabajo, nuestro epiléptico será además un neurótico.

El epiléptico es en muchos casos un mal alumno. No porque no sea inteligente: epilepsia y bajo nivel mental son dos dimensiones de la personalidad que pueden coexistir pero no dependen la una de la otra.

Entramos, en nuestro camino cronológico de la descripción de la epilepsia psiquiátrica en la adolescencia. Edad de por si preñada de dificultades en la especie humana, y más aun en esta época en que la juventud ha tomado por asalto a las generaciones mayores.

Todo adolescente, es en nuestra época, un problematizado con dificultades en su nuevo estilo de adaptación.

El epiléptico lo es, igual que todos, pero además trae consigo una herencia neurológica de disregulación de su sistema nervioso central con sus momentos de excitación o de inhibición.

Como ya hemos visto, suele tener además mecanismos neuróticos que dependen de las dificultades que ha tenido en realizar su relación con las demás personas. Así entra nuestro paciente en esta nueva etapa de la vida.

A veces aparece un síntoma que permite hacer el diagnóstico: la edad más frecuente del primer ataque epiléptico es, precisamente, la edad puberal. En estos casos, como si fuera poco lo anteriormente señalado, el paciente sabe además que es un enfermo, de una enfermedad muy mal prestigiada y que se supone incurable.

El manejo que haga el médico de esta situación, y el trato que dé al paciente y a su familia, son importantísimos en el futuro de la enfermedad.

Habíamos visto, cuando describíamos la entrada del enfermito en la escuela, que a partir de esa edad podían comenzar a aparecer los síntomas neuróticos.

Pues bien, a partir de la pubertad y la adolescencia comienza a aparecer una nueva serie de síntomas; los de tipo existencial. Este término, existencial, lo veremos de ahora en adelante repetidas veces.

En una definición muy somera lo describiremos como aquellos problemas que tiene el individuo para enfrentarse a las alternativas de la existencia. El epiléptico adolescente vive sus dificultades, pero desconoce su origen verdadero, y tiende a atribuirlo a causas ambientales.

Es víctima de un trastorno neurológico, pero, al ignorarlo, atribuye todos sus malestares a las circunstancias. Construye su relato existencial, trastornado por su sistema nervioso disrregulado, a expensas de los personajes que lo rodean.

Naturalmente las primeras víctimas son el padre y la madre. Hoy es muy fácil que los padres y las madres tengan motivos para acusarse. Hay toda una literatura psicologista que les atribuye todas las responsabilidades en los problemas del desarrollo, y en la evolución de sus hijos.

Esto puede ser verdad en muchos casos, pero en otros la responsabilidad de los padres se utiliza por los hijos para explicar toda clase de trastornos.

El mal humor, la irritación del epiléptico, comienzan entonces, si se nos permite el neologismo, a “novelizarse”.

Si alguna vez el padre tuvo una amante, o si la madre, en una pelea, abandonó la casa. Si el paciente durmió con los padres hasta avanzada su infancia: si, cuando murió la abuela, lo obligaron a besar su rostro, si el padre era alcoholista: si hubieron dificultades económicas: si alguna persona excitó sexualmente al niño con manoseos; todos estos hechos, casi siempre reales, pero deformados y aumentados, constituyen el origen de una verdadera saga que justifica en el epiléptico una sensación de disconformidad, de irritación, de disgusto, de rebelión, primero contra los padres, después contra su familia, luego contra su instituto de estudios, finalmente contra todo.

Y así aparece, muchas veces, en la consulta, un adolescente coleroso, irritado, reivindicador, que admite que no puede con su carácter, pero que nunca le falta a quien acusar por ello.

Y viene luego el problema del sexo.

La dificultad no se presenta tanto en los varones, a quienes sexualmente todo les está consentido, y es aún alarde de salud y de virilidad, sino en las mujeres. La típica disrregulación neurológica de estas pacientes las lleva a una gran excitación sexual y las hace incontrolables.

Entran en amores con hombres jóvenes, viejos, y superponen simultáneamente un número increíble de relaciones amorosas.

Cuando es necesario internarlas en los establecimientos psiquiátricos, que no tienen separación por sexos, su conducta es permanentemente una plaga, porque provocan y excitan a os pacientes del otro sexo, que, en general, no se hace rogar para cualquier clase de incitación de esa naturaleza.

Acusan a los padres, por sus razonables represiones, de antiguos, retrógrados, conservadores y reaccionarios.

La conducta de las jóvenes a esta edad es muy difícilmente controlable, y muchas veces se embarazan y tienen hijos. Con los novios las relaciones sexuales prematrimoniales son constantes. Pero se acompañan también de relaciones tormentosas, desencuentros, peleas, rupturas catastróficas y reencuentros apasionados.

Es en esos amores donde más se ve como el torbellino de la adolescencia se reúne a la tormenta epiléptica.

A partir de los veinte años los conflictos tienden a apaciguarse. Muchas veces, a través del conocimiento de la enfermedad, y otras, por el natural proceso de decantación de la existencia, las relaciones se estabilizan, los conflictos disminuyen.

El paciente contrae matrimonio, y su cónyuge, sea por amor, tolerancia, o por comprensión de la enfermedad, se adapta a las dificultades de carácter de su compañero.

Con la edad el trastorno tiende a disminuir su intensidad; la maduración del sistema nervioso central tiende a controlar la disrregulación.

Persisten, naturalmente, rasgos psicológicos que han de durar toda la vida: cierta irritabilidad, explosividad o intolerancia, y a la inversa, cierta lentitud, pesadez y detallismo, pero pueden, a lo largo de los años, encuadrarse dentro de un curso de vida aproximadamente normal.

A partir de la cuarta década de la vida los psiquíatras vemos pocos problemas epilépticos.

Sea por los resultados del tratamiento, o porque el enfermo aprendió a controlar su trastorno: sea porque pudo realizar un marco existencial dentro del cual estos mismos problemas no lo afectan demasiado, se estabiliza, se regula, mejora, y es capaz de llevar una vida parecida a la de cualquier otro ser humano.

Ahora seria posible, después de haber descrito con cierto detalle sus manifestaciones psiquiátricas, explicar cuál es, en nuestro concepto, el origen del trastorne epiléptico.

Recordémoslo: es un trastorno orgánico, familiar, hereditario, localizado a nivel del sistema nervioso central.

Pero no se presenta como una cicatriz, o como un tumor, o como una degeneración localizada, sitio como un trastorno funcional, que no radica en la anatomía, sino en la fisiología, en el funcionamiento.

La historia que relatamos a continuación puede ser un ejemplo bastante característico de una joven que padece de epilepsia psiquiátrica.

Aparece como alta, desgarbada, pálida. Desde que se sentó en la sala de espera toma una actitud rígida, poco móvil, los ojos dirigidos siempre hacia la puerta del consultorio del médico y, cuando éste salía, clavados en su persona.

Cuando le tocó su turno, se sienta, casi se desploma, sin gracia, en el sofá.

La primera pregunta la hizo ella en actitud que podría describirse como poco amistosa.

- ¿De qué quiere que le hable?

- Bueno, empiece por decirme su nombre, su edad y su profesión.

- Me llamo Adela Alcarce, mi edad son 21 años (parecía, por lo menos 4 o 5 años mayor), y estudio mejor dicho, estudiaba historia en la Facultad de Humanidades.

- Y ¿cuál es el motivo por el que consulta? - He querido matarme. Es la tercera vez. La vida para mí ya no tiene sentido. Y sigo con la idea en la cabeza,

- Bueno, me gustaría conocer la historia completa de su enfermedad y de su vida. ¿Qué explicación hay para esas ideas de muerte?

- La primera vez que intenté matarme fue porque me enamoré de un hombre casado. Naturalmente que mi familia se oponía a que yo tuviera con él cualquier relación, pero mi amor era tan fuerte que sentí que no valía la pena vivir. Al final él pudo más que yo y tuvimos relaciones. Pero no terminaba de dejar a la mujer. Nos llevábamos mal. Nos entendíamos muy bien en la cama, pero yo no podía soportarlo con otra. Dejamos muchas veces, y en una de ellas conocí un muchacho de mi edad que estaba enamorado de mí. Hace seis meses que vivimos juntos, pero yo no lo puedo respetar. No olvido a mi primer amante, y además a veces salgo con él.

Mi novio lo sabe. Me ha hecho seguir. Yo lo he echado muchas veces, pero el asegura que no puede vivir sin mi a pesar de todo lo que le hago. Mis padres me han echado de casa, porque dicen que no pueden conmigo. Ahora estoy viviendo con una tía vieja que es mi madrina.

Tuve que dejar el estudio porque con mis padres no me entiendo., Mi padre fue alcoholista y yo no puedo evitar recordar las tardes que, venia borracho a casa, le pegaba a mi madre, y después tenían relaciones sexuales casi delante de mí.

Siento todavía en mis oídos, como si fuera ahora, el ruido de la cama, y después la respiración de mi padre, yo no se si por el acto sexual o por el estertor de la borrachera.

Mis hermanos son unos pasivos, indiferentes, y no tengo trato con ellos.

Uno le ellos, que es igual que yo, estuvo ya dos veces internado en el hospital psiquiátrico.

Le hicieron tantos electro-choques que lo dejaron idiota.

Por eso yo tengo una enorme desconfianza a los psiquiatras, y no se como me llevaré con usted. Aunque también es posible que me enamore de usted.

Una vez tuve un ataque de nervios y me llevaron al consultorio de un médico.

Se sentó, conversó conmigo tranquilamente, así como hace usted ahora, y me sentí enamorada de él.

Esa misma noche, desde casa de una amiga, lo llamé urgente por teléfono para que viniera a verme, y tuvimos relaciones.

Después ese mismo médico me diagnosticó que tenía una lesión en el cerebro.

Cuando yo era chica me caía a menudo y me daba golpes en la cabeza.

De eso debe venir la enfermedad. El médico me dijo que “posiblemente en alguna época de mi vida yo podía llegar a tener ataques epilépticos, pero hasta ahora no los tuve nunca”.

Esta es la historia típica de una epiléptica en la juventud.

Complicada, truculenta, desarreglada, sin que ninguna de las esferas normales de la actividad de ese ser humano pueda considerarse satisfactoria.

La historia aparece a partir del despertar sexual.

Antes de esa edad, en el relato de los padres se puede comprobar una gran cantidad de hechos, pero habían pasado desapercibidos para el paciente.

La problemática consciente nace con la pubertad. Y en ese momento la rebeldía, la violación de normas, el dejarse arrastrar por la pasión amorosa, o, más precisamente, por la pasión sexual, son características de la vida del enfermo.

Y es así que se rompen todos los moldes, en primer lugar los de familia.

Frente a la rebeldía incontrolable del paciente los padres no saben qué hacer, hasta que terminan abandonándolo a sus propios recursos.

Muchos epilépticos jóvenes se declaran abanderados de la libertad sexual y la lucha contra la opresión y el oscurantismo, pero en realidad realizan un verdadero libertinaje.

Finalmente, rompen también las normas del estudio y del trabajo.

Pasan así un período tormentoso de su vida; sin domicilio fijo, sin actividad continuada, tomando parte, y quizás siendo un ingrediente importante de la llamada vida bohemia.

El alcoholismo, la intervención policial, la asistencia psiquiátrica, los intentos de suicido y los internamientos, son jalones frecuentes e importantes de esta manera de vivir.

Hasta que un día, sin saberse por qué, más allá de los 25 años, la vida sexual se estabiliza, se consigue un trabajo de poca categoría, pero permanente y estable, se reinician las relaciones familiares, aunque sin olvidar por completo los viejos rencores, y nuestro paciente pasa un ser humano con una vida normal, de nivel más bajo de lo que hubiera sido dable esperar.

Esta historia no ha sido rebuscada ni especialmente preparada.

Con variaciones de detalles fue la de una paciente que se presentó a la consulta cuando estábamos preparando el tema de este trabajo.

Es este el momento de precisar un poco más algunos conceptos sobre epilepsia.

En un primer momento hemos descrito hechos históricos sobre el tema.

Luego propusimos una lista de los síntomas por orden cronológico.

Acabamos de describir un cuadro clínico tal como se suele presentar en la práctica asistencial. Pero nos queda una pregunta a resolver.

¿Qué podemos decir del origen de este curioso trastorno, por cierto tan difícil de comprender? ¿Cuál es esa sicopatología que reúne hechos tan diversos, que van desde el llanto desmesurado de un niño a un frenesí sexual en la primera juventud, pasando a través de desmayos, pérdidas de conocimiento, inquietud en la escuela, ausencias, lentitud y minuciosidad, ideas de muerte, momentos de agresividad, incapacidad de perdonar viejas ofensas? Hemos tratado de elaborar, para unir en una secuencia todos estos síntomas aparentemente tan dispares, una teoría que todavía no ha sido comprobada, pero que nos permite reunir todos los hechos hasta ahora conocidos.

Nos basaremos para ello en el concepto de onda.

La onda es una manifestación existente en la naturaleza y sumamente adecuada para describir aspectos de la biología y del ser humano. En física la onda es una de las imágenes más útiles para explicar las radiaciones sonoras.

En el cosmos todo parece tener cierta regularidad, cierto ritmo; la rotación de los satélites alrededor de los planetas, la de los planetas alrededor de las estrellas.

Ello, en nuestra tierra, ha determinado el invierno y el verano, el día y la noche.

En esos moldes se ha formado también la biología.

Los seres vivos nacen, crecen, mueren y dejan una descendencia que a su vez repite el mismo ciclo.

El humano vive su vida a través de periodos. Periodos de alimentación y de hambre; de despertar y de sueño; de actividad y de reposo sexual. Y cada una de las funciones del ser humano, las somáticas y las psíquicas, se moldean dentro de este ritmo, que comienza siendo cósmico, y termina, para nosotros, siendo humano.

En nuestro sistema nervioso central este ritmo se realiza a expensas de dos procesos que han tomado los nombres de excitación y de inhibición.

Excitación es actividad, inhibición es descanso.

Y, en el funcionamiento normal, esta excitación y esta inhibición tienen sus ritmos más o menos regulares. Se podrá proponer, como modelo gráfico, la curva de la actividad del hombre como línea suavemente ondulada.

Estamos dispuestos a admitir que, según el temperamento personal, esta línea ondulada puede ser de ondas más cortas o más largas, más altas o más bajas.

La vida del hombre excitado, activo, fuerte, vivaz, inquieto, se representa por una onda de mayor frecuencia y altura: El hombre tímido, lento, pesado, por una curva existencial de menor altura y de menor frecuencia.

En experimentaciones que han hecho los neuropatólogos (personas que se dedican al estudio del funcionamiento patológico del sistema nervioso central), se ha comprobado que la excitación y la inhibición en el sistema nervioso, es decir, el estado de conducción o no conducción de estímulos, dependen del cambio de ubicación, en las paredes de los nervios, de ciertos iones, el sodio y el potasio. No es mucho lo que se sabe a este respecto.

Pues bien: lo característico del epiléptico seria, a nivel del funcionamiento íntimo, iónico, del sistema nervioso central, de una disregulación en este mecanismo de movimiento de iones.

Y es así que en determinado momento predominaría la inhibición y en otro la excitación, pero de manera caótica, irregular, imprevisible.

Somos capaces, los seres humanos, de convivir sin obstáculos con otro ser humano que presente características regulares. No nos importa que sea muy dinámico o muy inhibido.

Lo que para nosotros es importante, para tener pautas permanentes para conducirnos con él es que sea lo más igual posible a si mismo en cada momento.

El epiléptico, desgraciadamente, está disregulado en su excitación y su inhibición. Por momentos su excitación es desmesurada: por momentos, también, a la inversa, lo es su inhibición. Y quizás lo peor de todo sea que esta inhibición y esta excitación extremas no son continuas, permanentes, estables, sino que se suceden entre si, de manera imprevisible, en distintos momentos de una misma persona.

¿Qué pasaría con nosotros, para poner un ejemplo meteorológico, sí viviéramos en un lugar en que sucesivamente hiciera mucho calor y mucho frío, o hubiera sequía y lluvia o hubiera, de repente, mucha o poca humedad? ¿Qué sucedería con nosotros si, en una fantasía cósmica, día y noche, presencia y ausencia de sol se sucedieran sin el ritmo en el que estamos acostumbrados a vivir? ¿Qué sucedería si, en el tráfico de una gran ciudad, los semáforos perdieran su ritmo y se pusieran a guiñar, incontrolablemente, de la luz roja a la luz verde, o, de repente se quedarán indefinidamente en la amarilla? Para nosotros ésta es una imagen de la epilepsia.

Suponemos que el mecanismo a través del cual se intercambian los iones que determinan la conductibilidad o no en el sistema nervioso central se encuentra trastornado.

Así, de manera irregular, se dan la inhibición y la excitación patológicas. Esto, a nivel psíquico, que es lo que nos interesa, puede determinar manifestaciones distintas en cada momento, muchas veces contrastantes y chocantes entre si.

Y es así que todo el mecanismo neurológico se ve perturbado. Como consecuencia se trastorna el hecho psicológico y finalmente se perturba el hecho existencial. Lo que sucede en los epilépticos puede verse en una muestra normal en los niños. Desde el punto de vista del adulto, el niño se conduce parecido a un epiléptico.

Una de las doctrinas que más apoyo tienen para entender a la epilepsia es considerarla como una forma de inmadurez, pero por otra parte atípica, del sistema nervioso central. Y algo de esto debe haber, porque la experiencia muestra que con la edad tienden a desaparecer los síntomas de la epilepsia.

Pensamos que éste puede ser el momento, después de haber descrito distintas perspectivas a través de las cuales puede concebirse esta curiosa enfermedad, que estamos en condiciones de dar una definición o descripción sintomática.

Y así, denominaremos epilepsia al trastorno, radicado a nivel del sistema nervioso central, consistente sobre todo en una disregulación entre la excitación y la inhibición.

Este trastorno da síntomas neurológicos característicos, que son los ictales, llamados comúnmente ataques.

Puede dar, también, síntomas psíquicos o psiquiátricos, de los cuales hemos tratado de describir algunos, puesto que han sido nuestro tema.

Esta disregulación puede producir también síntomas en el funcionamiento somático o físico: así se han descrito como de origen epiléptico, ciertos tipos de dolores de cabeza, de diarreas, de palpitaciones cardiacas.

El epiléptico puede presentar también síntomas psicológicos peculiares, modalidades en su manera de ser, que no pueden entrar dentro del concepto de enfermedad.

Y, lo que queremos señalar como curioso y que tiende a dificultar nuestra comprensión de esta enfermedad, es que el epiléptico puede presentar todos, muchos o pocos síntomas de esta naturaleza. Puede aún concebirse un epiléptico que tenga esta neuropatología y no presente ninguno de sus síntomas.

El camino de conocimiento para esta enfermedad sólo ha sido recorrido en principio. Recién estamos delineando el cuadro clínico de los frecuentes pacientes que vemos de esta enfermedad.

Pero, en lo que se refiere a su origen íntimo, sólo podemos presentar algunas suposiciones, que en nuestra opinión reúnen todos los hechos conocidos hasta este momento.

La riqueza, complejidad y variación de los síntomas de la enfermedad, puede hacer que el lector pueda considerarse a si mismo un epiléptico.

Naturalmente uno tiene que tornar a precaución de no dejarse impregnar por temores de padecer todas las enfermedades que va conociendo.

La enfermedad epiléptica es de un diagnóstico difícil, que debe ser cuidadosamente elaborado.

Sin duda, los dos recursos científicos definitivos para este diagnostico son en primer lugar, la electroencefalografía, y junto con ellos los ataques neurológicos ictales.

En cuanto a los rasgos de personalidad y a los accidentes en la vida que se han descrito, a todo ser humano se le han presentado en algún momento de la existencia.

Todos hemos estado ocasionalmente excitados, y todos hemos estado ocasionalmente deprimidos.

Es decir, en algún momento de nuestra vida hemos tenido alguna conducta epileptoide (epileptoide es una palabra que se compone de dos raíces: epilepsia y la terminación oide que significa “parecida a”), lo cual no significa que ello implique diagnóstico de enfermedad.

Pero muchas conductas epleptoides repetidas y reiteradas obligarán a hacer un estudio completo del paciente.

Tratamiento de la epilepsia psiquiátrica ¿Cómo se trata esta enfermedad de diagnóstico tan difícil y en sus síntomas tan variada y multiforme? La historia de su tratamiento es breve: tenemos recursos útiles para esta enfermedad desde hace menos de un siglo.

Lo primero que se trató, antes de tener un conocimiento global de su cuadro clínico, fueron los ataques.

Y el primer recurso que se descubrió fue, un sedante, hoy prácticamente abandonado, las sales de bromo. En dosis altas este medicamento inhibía los ataques. Pero tenían que ser tan altas que casi intoxicaban al paciente, y además determinaban trastornos en la piel y en la boca. Hoy están prácticamente abandonados.

El segundo medicamento que se utilizó para el tratamiento de esta enfermedad fue el Luminal o fenobarbital. Pertenece al grupo de los barbitúricos, medicamentos que sirven para producir sueño. Efectivamente, el Luminal tiene dos aplicaciones: una de ellas es contra el insomnio y la otra en el tratamiento de la epilepsia.

Por eso, cuando se da como tratamiento de esta enfermedad, se administra solamente de noche, o durante el día en dosis muy pequeñas.

El otro medicamento útil para controlar los ataques epilépticos fue el que se llamó primariamente, como nombre comercial, Dilantina, y como nombre químico difenilhidantoinato de sodio. Tiene las ventajas antiepiléptícas del Luminal, pero carece del inconveniente de producir sueño, y por ese motivo puede ser tomado durante el día. Hasta 1966 ha sido, sin duda, el más usado de los medicamentos que controlan los ataques epilépticos.

No citaremos más fórmulas; hay una gran cantidad de nuevos productos que tienen esas acciones. La tarea del médico es buscar cuáles son las combinaciones medicamentosas que más se adecuan a la enfermedad del paciente.

Pero sucede que, así como la epilepsia es multiforme en sus manifestaciones, lo es también en su sensibilidad a los medicamentos.

Cada forma de la epilepsia tiene el suyo propio.

Hasta ahora no hemos podido lograr una correlación exacta entre síntoma y fármaco, es decir, que sabemos que en general cada producto controla cierto síntoma, pero no tenemos la seguridad de que esto suceda siempre.

En los trastornos psiquiátricos de la epilepsia lo que se observa es que los medicamentos que acabamos de citar, que son tan eficientes para controlar los ataques, o ictus, o síntomas neurológicos de la epilepsia, no lo son de manera constante para controlar los síntomas psiquiátricos, los trastornos de carácter, las violencias las inhibiciones, etcétera. A veces si, pero no siempre.

Y hemos observado que distintos medicamentos, correspondientes a la nueva serie de los psicofármacos aquella que nació a partir de 1951, la medicación antiansiosa y la medicación antidepresora, son mucho más útiles para los síntomas psiquiátricos.

A veces se da esta situación paradojal, que sin embargo el de resultados positivos.

Un médico, sin experiencia en este tema, ve a un paciente con trastornos nerviosos.

Como no está adecuadamente informado, no hace diagnóstico de epilepsia, y cree encontrarse frente a síntomas nerviosos reaccionales o del tipo de las neurosis.

Y prescribe los psicofármacos adecuados que, casualmente, son eficientes para la enfermedad.

Si hubiera sabido un poco más, pero no todo, hubiera recetado medicación antiictal, quizás sin resultado: pero sólo si hubiera sabido más todavía, conociendo que en la epilepsia psiquiátrica los medicamentos fundamentales son los psicofármacos antiansiosos y antidepresivos, hubiera podido realizar la medicación correcta.

En el tratamiento de la epilepsia psiquiátrica los medicamentos son necesarios, pero no son suficientes.

Es imprescindible el conocimiento y la conciencia que el paciente pueda tomar de su enfermedad y de sus síntomas.

En los ejemplos que hemos puesto para cualquier disregulación de todo orden, suponemos que se podría vivir en un clima en el que se dieran simultáneamente mucho frío y mucho calor, o una sucesión inesperada de luz y de oscuridad, o la lluvia y la sequía, siempre que pudiéramos tomar precauciones al respecto.

Los males, o mejor las disregulaciones o las disritmias no se padecen como trastornos, problemas o dificultades si son razonablemente previstos.

Es importantísimo para el epiléptico el conocimiento del origen de sus síntomas, para que pueda hacer de ellos un adecuado manejo.

La psicoterapia que debe hacerse al epiléptico es sobre todo de información. Él debe saber como funciona su sistema nervioso central, para controlarse y regularse adecuadamente por su voluntad consciente, ya que no marcha por si solo.

Uno a uno, debe recibir una descripción y enumeración de todos aquellos síntomas que dependen de su enfermedad para poder respetarse a sí mismo.

El mismo trabajo tiene que ser hecho con sus familiares. Deben estar en condiciones de deslindar cuánto es enfermedad, cuánto capricho y cuánto podrían ser aún neurosis.

De esta manera, con un conocimiento de los síntomas y no atribuyendo a la mala voluntad o a la inmoralidad el origen de sus trastornos, es posible que el epiléptico lleve una vida un poco mas normal y seguramente más aceptada. Una de las ideas que tenemos hace mucho tiempo ha sido la de instituir una escuela para epilépticos, donde se les enseñe el peculiar manejo de sus difíciles existencias.

(1) Ex Profesor Adjunto de Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina de Montevideo. Autor del libro Semiología Psiquiátrica, Montevideo, 1964.
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