Año XI, N° 166, Mayo 2010
Introducción
El 12,3% de los niños daneses con diabetes tipo 1 tiene enfermedad celíaca. Las
manifestaciones clínicas mejoran considerablemente con la dieta sin gluten.
Se sabe que la enfermedad celíaca (EC) es más frecuente en pacientes con
enfermedades autoinmunitarias, especialmente en la diabetes tipo 1. Diversos
estudios realizados en países europeos en los últimos 30 años revelaron una
prevalencia de EC del 2% al 8% en niños diabéticos tipo 1.
En Dinamarca, la prevalencia de EC en la población general es mucho más baja que
la que se registra en otros países de Europa; por el contrario, la frecuencia de
diabetes tipo 1 en niños parece más alta. Por este motivo, es de gran interés
determinar la frecuencia de EC en niños daneses con diabetes tipo 1, objetivo de
este estudio. En un trabajo anterior, los autores encontraron una frecuencia de
EC del 10%; en este trabajo se evaluó una muestra más amplia de pacientes con
diabetes tipo 1.
A pesar de la asociación frecuente entre EC y diabetes tipo 1, en muchos de
estos enfermos la EC se diagnostica en un estudio de rastreo y los pacientes no
presentan síntomas digestivos específicos. El beneficio de la eliminación del
gluten de la dieta no se conoce con certeza. En esta investigación se determina
la influencia de la dieta libre de gluten (DLG) en pacientes diabéticos con EC
detectada en un procedimiento de rastreo.
Material y métodos
La investigación actual se llevó a cabo en 4 localidades del sur de Dinamarca.
La primera entrevista permitió conocer si los pacientes presentaban síntomas
sugestivos de EC; se registró el peso y la talla y se tomaron muestras de sangre
para la determinación de anticuerpos antigliadina (IgG e IgA),
antitransglutaminasa (IgA) y antiendomisio (IgA). También se efectuó la medición
de IgA en suero para detectar deficiencia selectiva de IgA. Los pacientes con
anticuerpos antigliadina IgA, antitransglutaminasa o antiendomisio fueron
sometidos a una biopsia duodenal. Los enfermos con indicios histológicos de
atrofia parcial o total de las vellosidades adoptaron, bajo el control de un
nutricionista, la dieta libre de gluten, y fueron controlados cada 3 meses
durante 2 años. En cada control se valoraron los síntomas digestivos y se
registraron los parámetros de crecimiento. En los pacientes con anticuerpos se
efectuó tipificación de los antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA-DQB1*
y HLA-DQA1* y HLA-DRB1*)
Resultados
En las 4 provincias se identificaron 303 pacientes con diabetes tipo 1; el 89%
accedió a participar. Los enfermos tenían entre 1,5 y 16 años; la diabetes
llevaba alrededor de 3,1 años. Cinco de ellos tenían diagnóstico de EC y estaban
bajo tratamiento con dieta libre de gluten.
Se detectaron anticuerpos antigliadina IgA en 11 enfermos y antigliadina IgG en
28 pacientes; todos los niños con IgA antigliadina también presentaron
anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa. En 28 de los 32 pacientes
sometidos a biopsia intestinal se constató atrofia parcial o total de las
vellosidades con criptas hiperplásicas. En los restantes 4 niños, la biopsia de
la mucosa fue normal. Sin embargo en uno de ellos se observó infiltración
linfocitaria en la lámina propia. En combinación con los 5 enfermos con
diagnóstico previo de EC, en 33 de los 269 participantes (17 niñas y 16 varones)
se diagnóstico EC, que significa una prevalencia del 12,3%.
En los enfermos con EC el diagnóstico de diabetes se realizó a menor edad (p=
0,042) Los niños con EC tuvieron significativamente menos talla y peso (p< 0,001
y p= 0,002, respectivamente). Además, con mayor frecuencia refirieron síntomas
compatibles con EC durante la entrevista inicial. Únicamente el 15% de los niños
con diagnóstico de EC no refirió síntomas digestivos. El 85% de los enfermos con
EC expresó el genotipo HLA DQ2; el 36% el HLA-DQ8 y el 24% el DQ2 y el DQ8. Los
4 pacientes con anticuerpos pero con biopsia intestinal normal tuvieron genotipo
HLA-DQ2 o DQ8.
Con excepción de dos niños con diagnóstico de EC, el resto comenzó la dieta
libre de gluten. En 24 de los 31 que siguieron la dieta desaparecieron los
anticuerpos; en los otros 7 (poco cumplidores de la dieta), los anticuerpos
tendieron a descender pero nunca desaparecieron. En la mayoría de los casos, la
negativización serológica fue lenta; se observó después de 12 a 24 meses de una
dieta estricta. Casi todos los niños sintomáticos presentaron mejoría de las
manifestaciones clínicas con la dieta libre de gluten; 3 pacientes asintomáticos
no mostraron cambios clínicos. Después de 2 años se constató un aumento
significativo del peso (p= 0,002); el incremento de la talla, en cambio, no fue
estadísticamente significativo (p= 0,073). Sin embargo, cuando se repitió el
análisis con la exclusión de los pacientes de más de 14 años en el momento del
inicio del estudio, la modificación de la talla fue más marcada (p= 0,036). Se
registró un aumento en la concentración de hemoglobina, del volumen corpuscular
medio y de la ferritina sérica. Asimismo, se observó un incremento considerable
en la concentración de folato en suero a los 6, 12 y 18 meses. No se observaron
cambios en los niveles de hemoglobina glucosilada en los 2 años de seguimiento.
Catorce de los 18 enfermos sometidos a una segunda biopsia de duodeno después de
2 años de dieta tuvieron mucosa normal; en los restantes 4 (con poco
cumplimiento del tratamiento), la histología de la mucosa sólo se recuperó
parcialmente.
Conclusión
El estudio confirma la prevalencia elevada de EC en niños diabéticos tipo 1
(12,3%) Los enfermos con diabetes y EC mejoran con la dieta libre de gluten. La
búsqueda de EC es necesaria en todos los enfermos con estas características.