Año X, N° 161, Diciembre 2009
Las recomendaciones para el abordaje de pacientes con ataque
isquémico transitorio hacen hincapié en la necesidad de la evaluación rápida y
en el inicio del tratamiento para prevenir nuevos eventos.
La definición más reciente de ataque isquémico transitorio (AIT) indica que es
un “episodio breve de disfunción neurológica causada por isquemia cerebral focal
o de retina; en la forma típica, los signos clínicos duran menos de una hora y
no hay indicios de infarto agudo”. Numerosos estudios sugirieron que, después
del AIT, el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta, especialmente en los
primeros días que siguen al evento. Aún así, no es infrecuente que no se le
preste la atención que merece. En este artículo se resumen las recomendaciones
del National Stroke Association de los Estados Unidos para el tratamiento de
adultos con AIT reciente. El objetivo de estas guías es mejorar la atención
médica y reducir el riesgo de ACV, de eventos cardiovasculares y de otras
complicaciones del AIT.
Las guías fueron creadas por quince expertos después de la revisión sistemática
de las recomendaciones vigentes desde 1995 hasta 2005. La revisión de la
literatura identificó 257 guías publicadas; 13 documentos con 137
recomendaciones reunieron todos los criterios de inclusión considerados en esta
ocasión. Las 53 recomendaciones finales, en las que coincidieron todos los
panelistas, abarcan esencialmente 5 categorías: tratamiento inicial; evaluación;
terapia médica; tratamiento quirúrgico y corrección de los factores de riesgo.
Abordaje inicial del paciente con AIT
En estos enfermos debe considerarse la internación en el transcurso de las 24 a
48 horas que siguen al evento para que sea posible el tratamiento lítico e
iniciar las medidas de prevención secundaria. Además, caber recordar que el AIT
puede, en ocasiones, progresar. Cualquiera sea la terapia que se considere,
deben realizarse evaluaciones urgentes. Los enfermos que se manejan en el ámbito
ambulatorio deben estar muy bien informados para que consulten ante la aparición
de cualquier nueva manifestación.
También se recomienda la derivación para internación en el transcurso de la
primera semana posterior al episodio; la internación está particularmente
indicada en pacientes con síntomas que evolucionan, en sujetos con
manifestaciones clínicas que duran más de una hora o cuando hay indicios de
estenosis de más del 50% de la carótida interna, entre otras situaciones. En las
instituciones la conducta a seguir debe estar protocolizada en términos de
estudios a pedir y tratamiento a iniciar. En lo posible, el estudio de imágenes
(tomografía computada [TC] o angiografía; resonancia magnética [RM] y
ultrasonido) deberían poder realizarse rápidamente, inclusive en los enfermos
que no se internan. En los pacientes que presentaron AIT en el transcurso de las
últimas 2 semanas anteriores a la consulta debería realizarse estudio Doppler de
carótida y los análisis necesarios en las siguientes 24 a 48 horas para
determinar el mecanismo de la isquemia y la terapia preventiva.
Evaluación del enfermo con AIT
Debe realizarse un examen clínico general (neurológico y cardiológico) Los
expertos recuerdan que el diagnóstico del AIT es eminentemente clínico; aún así,
los estudios de imágenes pueden poner de manifiesto infartos y enfermedad
vascular oclusiva cervicocraneal. Además, los estudios adicionales permiten
descartar otras patologías que pueden simular AIT. Existe consenso general de
que los pacientes con manifestaciones sugestivas de AIT de un hemisferio
cerebral sean sometidos a TC o a RNM para excluir hematoma subdural o tumor
cerebral. Asimismo, la TC o la RNM pueden mostrar una región de infarto cerebral
en más de la cuarta parte de los pacientes con AIT. El estudio Doppler es
complementario ya que brinda información sobre la permeabilidad de los vasos
cerebrales, sobre la recanalización y sobre la circulación colateral. La
ecografía del cuello es útil para identificar aquellos pacientes que pueden
beneficiarse con la cirugía. El panel recomienda la realización de angiografía
convencional primariamente en enfermos con resultados discordantes en los otros
estudios. Desde el punto de vista cardiológico debe efectuarse una
ecocardiografía transtorácica o transesofágica cuando se sospecha un mecanismo
cardioembólico.
Tratamiento médico
AIT no cardioembólico
Estos pacientes deben comenzar de inmediato el tratamiento prolongado con
agentes antiplaquetarios, para evitar la aparición de ACV y de otros eventos
vasculares. Cuando es posible, está indicada la combinación de 50 mg de aspirina
más 200 mg de dipiridamol de liberación sostenida. El clopidogrel puede ser
apropiado en algunos enfermos.
En enfermos con AIT no cardioembólico no se recomienda la anticoagulación oral
ya que no hay información que avale que esta conducta es más beneficiosa que la
terapia antiagregante; en cambio, con la anticoagulación se eleva el riesgo de
complicaciones hemorrágicas.
AIT cardioembólico
En enfermos con fibrilación auricular persistente o paroxística (valvular o no
valvular) está recomendada la anticoagulación oral durante períodos prolongados.
El índice normatizado (RIN) adecuado es de 2 a 3; en los pacientes con
contraindicación para la anticoagulación, debe indicarse tratamiento con
aspirina.
En la fibrilación auricular no valvular está recomendada la terapia con 325 mg
de aspirina por día o con 75 mg diarios de clopidogrel, sólo en pacientes que no
pueden recibir anticoagulación oral.
Los anticoagulantes no deben emplearse en enfermos con AIT con ritmo sinusal a
menos que exista un riesgo elevado de embolia por fibrilación paroxística o
aleteo auricular, infarto reciente de miocardio, prótesis mecánica valvular,
estenosis mitral, coágulo intracardíaco o miocardiopatía dilatada grave. En
enfermos con prolapso de la válvula mitral con antecedente de AIT, los expertos
recomiendan la terapia antiplaquetaria.
Otras situaciones
Los enfermos con AIT reciente y angina inestable o infarto de miocardio sin onda
Q deben recibir una combinación de 75 mg de clopidogrel y 75 a 100 mg diarios de
aspirina.