Año X, N° 160, Noviembre 2009
La disección de la arteria vertebral se observa más
frecuentemente en los segmentos V2 y V3. La evolución clínica suele ser
favorable en la mayoría de los casos.
Introducción
La disección espontánea de la arteria vertebral (DEAV) es una enfermedad
potencialmente grave y causa frecuente de accidente cerebrovascular en adultos
jóvenes. Algunos estudios realizados en un escaso número de enfermos sugirieron
que la cefalea occipital o el dolor de cuello serían las dos manifestaciones
clínicas más comunes. En el estudio llevado a cabo por el doctor Arnold y
colaboradores del Hopitaux de Paris se determinan las manifestaciones clínicas
iniciales de la DEAV y los parámetros predictivos de evolución.
Métodos
Se recogió en forma prospectiva información de pacientes que presentaron el
primer episodio de DEAV en tres centros de atención terciaria entre 1997 y 2005.
El 27% de los enfermos con disección de arteria cervical sólo tuvo DEAV, el 25%
presentó DEAV y disección espontánea de la carótida interna y el 68% presentó
sólo tuvo esta última alteración. En este trabajo se consideraron únicamente los
pacientes con al menos un episodio de DEAV. Los trastornos funcionales por
isquemia se clasificaron según la duración: accidente cerebrovascular (ACV)
cuando duró más de 24 horas y ataque isquémico transitorio cuando duró menos de
un día.
Se buscaron los factores de riesgo clásicos de ACV, como hipertensión e
hipercolesterolemia. En todos los enfermos se realizó examen neurológico,
determinación de la gravedad del episodio según la National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS), examen clínico general, estudio de laboratorio,
electrocardiograma y angiografía o resonancia nuclear magnética para la
valoración de las arterias del cuello. Sólo se realizó punción lumbar en los
casos de sospecha de hemorragia subaracnoidea. Se evaluaron únicamente los
pacientes con DEAV confirmada por RNM (hematoma de la pared) o por angiografía
digital por sustracción. La presencia de displasia fibromuscular sólo se valoró
en pacientes sometidos a este último procedimiento.
Cinco enfermos con ACV y oclusión de la arteria basilar fueron tratados con
trombolisis intraarterial local; otros 4 pacientes con ACV recibieron
trombolisis intravenosa. El tratamiento habitual incluyó heparina por vía
intravenosa seguida de warfarina por vía oral, para lograr un índice
internacional normatizado de 2,5. En cambio, los pacientes con indicios de
transformación hemorrágica o de grandes infartos recibieron 100 a 300 mg de
aspirina por día durante los primeros 7 a 14 días; posteriormente el profesional
a cargo decidió la continuidad del tratamiento con aspirina o el pasaje a un
anticoagulante oral.
Cuando en la ecografía de control a los 3 meses se observó recanalización
completa de la arteria vertebral se interrumpió la terapia antitrombótica. De lo
contrario, los enfermos siguieron con el tratamiento durante 6 meses. Los
pacientes que no mostraron recanalización en este momento, así como aquellos con
displasia fibromuscular, continuaron con aspirina oral.
Resultados
Se registraron 195 episodios de DEAV en 169 pacientes de 43 años en promedio; el
47% era de sexo femenino. El 45% tuvo disección izquierda, el 40%, compromiso
del lado derecho y el 15%, afección bilateral. En el 15% de los casos se
constató también disección de la carótida interna. El diagnóstico se efectuó, en
promedio, a los 4 días del inicio de los síntomas (entre 2 horas y 88 días
después) Sólo dos pacientes con DEAV tenían diagnóstico de otras enfermedades
(síndrome de Ehlers Danlos tipo IV y síndrome de Marfan). No se registró
antecedente familiar de DEAV en ningún enfermo.
El 92% de los pacientes refirió manifestaciones clínicas; el 8% fue asintomático
(sólo síntomas atribuibles a la disección simultánea de la carótida interna) En
el 67% de los casos, la enfermedad se expresó como ACV, en el 10% como ataque
isquémico transitorio y en el 12% como cefalea occipital o cervicalgia. Una
minoría tuvo hemorragia subaracnoidea o radiculopatía cervical sensitiva y
motora C5/C6. Tres pacientes con ACV isquémico también presentaron hallazgos
compatibles con hemorragia subaracnoidea. El 13% de los enfermos con ACV
isquémico refería antecedentes de un ataque isquémico transitorio. El 37%
fumaba; el 21% tenía hipertensión; el 66% tenía hipercolesterolemia; el 32%
recibía anticonceptivos orales y el 30% tenía antecedente de migraña. Los
estudios de imágenes mostraron oclusión de la arteria vertebral en el 38% de los
casos, estenosis en el 56% y aneurisma con estenosis en el 6% restante. La RNM
cervical mostró un hematoma mural en el 91% de los casos. En el 11% de los
pacientes sometidos a angiografía se comprobó displasia fibromuscular.
El modelo de variables múltiples reveló que la puntuación baja en la NIHSS y la
menor edad fueron parámetros predictivos de evolución clínica favorable, después
de considerar múltiples factores de confusión, entre ellos, el sexo, el centro
de atención, el antecedente de traumatismo leve, el tiempo que transcurrió entre
el inicio de los síntomas y el diagnóstico, la presencia de factores de riesgo
vascular, los antecedentes de migraña, la presencia de múltiples disecciones, la
localización de la DEAV, la oclusión de la arteria vertebral en la angiografía,
la trombolisis y el tipo de tratamiento antitrombótico; ninguno de ellos fue un
parámetro predictivo independiente de riesgo.
Discusión
Este es el primer estudio que evalúa las manifestaciones clínicas, los hallazgos
en los estudios de imágenes y la evolución clínica en un amplio grupo de
enfermos con DEAV. Los trabajos anteriores al respecto mostraron resultados
contradictorios. Esta investigación revela que la mayoría de los pacientes con
DEAV tiene evolución clínica favorable; el buen pronóstico parece predecible por
la puntuación baja en la NIHSS y por la edad (mejor evolución en sujetos más
jóvenes). A diferencia de estudios anteriores, la localización intracraneal de
la DEAV o la DEAV bilateral no fueron variables predictivas de evolución
adversa.