Año IX, N° 148, Noviembre 2008
Introducción
La prevalencia de diabetes y de síndrome metabólico (SM) aumentó
considerablemente en los últimos años en todo el mundo. Este fenómeno sin duda
traerá consecuencias importantes en términos de la salud cardiovascular ya que
el 70% de los fallecimientos en individuos con diabetes obedece a enfermedad
vascular. Además, las muertes por infarto de miocardio y por accidente
cerebrovascular (ACV) en diabéticos representan el 20% y el 15% del total de los
fallecimientos atribuibles a estas enfermedades. La mortalidad por enfermedad
coronaria es tres veces más alta en diabéticos en comparación con la población
general. En este artículo, el doctor Rothwell del Radcliffe Infirmary del Reino
Unido revisa los mecanismos para prevenir el ACV en pacientes con diabetes y
síndrome metabólico (SM).
Diferencias en la patología vascular entre diabéticos y no diabéticos
Debido a la elevada prevalencia de patología microvascular en pacientes con
diabetes (retinopatía y nefropatía) se suele considerar que el ACV por
enfermedad de los pequeños vasos cerebrales es más común en individuos con
diabetes. Sin embargo, un meta-análisis reciente no encontró asociación entre la
diabetes y ninguno de los subtipos de ACV isquémico según los criterios TOAST.
Sin embargo, no existen dudas de que la diabetes representa un factor de riesgo
de ACV isquémico de cualquier subtipo. Por lo tanto no parecen existir motivos
para pensar que las etiologías del ACV en diabéticos sean especialmente
diferentes a las de los ACV en no diabéticos; así, los resultados obtenidos en
la población general serían también aplicables a individuos diabéticos. Sin
embargo, la gravead del ACV parece mayor en pacientes con diabetes. Por ejemplo,
algunos estudios sugirieron que la arteriosclerosis de grandes vasos es más
grave en pacientes con diabetes y que los individuos diabéticos suelen tener con
mayor frecuencia arteriosclerosis bilateral de carótida interna y de la arteria
cerebral media proximal. También se sugirió que los enfermos con diabetes están
expuestos a mayor riesgo de hemorragia intracerebral, un fenómeno que de
confirmarse podría tener consecuencias importantes en términos de tratamiento,
especialmente con drogas antiplaquetarias y con anticoagulantes. No obstante,
una revisión sistemática al respecto no mostró una asociación significativa
entre la diabetes y la hemorragia intracerebral. El panorama es el mismo en
términos de microsangrados cerebrales. En conjunto no existen indicios firmes de
que los enfermos con diabetes tengan mayor riesgo de sangrado intracerebral.
Diagnóstico del ataque isquémico transitorio (AIT) y del ACV en diabéticos
El diagnóstico preciso del ACV y del AIT es fundamental para adoptar las medidas
adecuadas para prevenir un nuevo episodio. Lamentablemente, el diagnóstico de
estos trastornos en pacientes con diabetes suele ser más difícil por diversos
motivos. En primer lugar, la mononeuropatía diabética aguda puede confundirse
con ACV; los síntomas neurológicos transitorios por hipoperfusión cerebral
intermitente también pueden simular el AIT en enfermos con neuropatía
autonómica. Sin embargo, la causa más frecuente y común de diagnóstico erróneo
es la falla para reconocer la posibilidad de una disfunción neurológica focal,
habitualmente atribuible a manifestaciones de hipoglucemia. El diagnóstico
también se complica en sujetos con neuropatía autonómica. Los dos escenarios
clínicos más comunes son el de un paciente con hemiparesia y con disfasia en las
primeras horas de la mañana y el enfermo derivado por múltiples ACV en los que
la resonancia nuclear magnética es completamente normal. Sin embargo, cualquiera
de estas situaciones obliga a pensar en una posible disfunción neurológica
focal, especialmente en los enfermos en los que las manifestaciones se mantienen
durante cierto tiempo después de la corrección de la hipoglucemia.
Pronóstico después del ACV y del AIT en pacientes con diabetes
Debe considerarse el pronóstico precoz (a corto plazo, durante los primeros 30
días que siguen al episodio) y el pronóstico tardío (después de ese momento). En
el primer caso, el riesgo de recurrencia del ACV es muy alto, posteriormente
desciende pero existe una probabilidad sustancialmente mayor de eventos
cardiovasculares, especialmente síndromes coronarios. En pacientes con diabetes
es fundamental la prevención secundaria.
Reducción absoluta y relativa del riesgo
La reducción absoluta del riesgo nos indica cuál es la probabilidad que tiene un
paciente de beneficiarse con el tratamiento; por ejemplo una reducción del 25%
sugiere que existe una posibilidad en cuatro de que el enfermo se beneficie
(número necesario a tratar –NNT de 4). Por el contrario, la reducción relativa
del riesgo no brinda información acerca de la probabilidad individual de
beneficio. Existen diferencias considerables en la reducción absoluta y relativa
del riesgo en relación con los diferentes tratamientos; este fenómeno ocurre
sobre todos en pacientes con diabetes (en comparación con los no diabéticos) y
en el contexto de la prevención primaria. Así, se considera que el riesgo de
eventos vasculares en el contexto de la prevención primaria es tan elevado como
el de enfermos no diabéticos que han sufrido un evento vascular adverso
(prevención secundaria).
Control de la glucemia
Numerosos trabajos mostraron la importancia del control adecuado de la glucemia
en la disminución del riesgo de complicaciones vasculares. El mal control de la
glucemia (según los valores de HbA1c) se asocia con mayor probabilidad de
complicaciones macrovasculares y microvasculares. Por ejemplo el UKPDS mostró
que por cada incremento del 1% en el valor de la HbA1c existe 11% más de riesgo
de eventos coronarios. A su vez, el control metabólico inadecuado aumenta el
riesgo de mortalidad después del ACV y del infarto de miocardio. En el Reino
Unido, las guías del National Institute for Clinical Excelente (NICE) establecen
que la concentración de HbA1c debería estar entre 6,5% y 7,5%; el control
adecuado de la glucemia se acompaña de reducción de las complicaciones
vasculares y de muerte prematura.
Prevención de la diabetes en pacientes con síndrome metabólico (SM)
En enfermos con SM se debe prevenir la progresión a diabetes. Para ello son
útiles las modificaciones en el estilo de vida y los fármacos que bloquean el
sistema renina-angiotensina. La obesidad visceral tiene un papel protagónico en
el SM y en la diabetes tipo 2. Las células adiposas son resistentes a la
insulina; estimulan la hiperlipemia, la hipertensión, la trombosis y la
inflamación. El Finish Diabetes Study mostró que los enfermos asignados a
tratamiento convencional y a un abordaje destinado a reducir el 5% del peso
corporal tenían una reducción relativa del 58% de progresar a diabetes.
Numerosos trabajos revelaron el beneficio asociado con el tratamiento con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con antagonistas de los
receptores de angiotensina; en la actualidad estos fármacos se consideran de
elección para descender la presión arterial en enfermos con SM. Existen pocas
diferencias en las estrategias recomendadas en el contexto de la prevención
secundaria después de un ataque isquémico transitorio (AIT) o de accidente
cerebrovascular (ACV) entre diabéticos y no diabéticos.
Reducción de la presión arterial
Independientemente de la presencia de diabetes es esencial lograr cifras
adecuadas de presión arterial, en prevención primaria o secundaria. La reducción
del riesgo relativo de ACV y de otros eventos cardiovasculares mayores es
proporcional a la disminución de la presión arterial. Sin embargo, los fármacos
que actúan sobre el sistema de renina-angiotensina tendrían ventajas
particulares. En prevención primaria la presión arterial debe tratar de
mantenerse por debajo de 130/80 mm Hg en diabéticos y por debajo de 140/85 mm Hg
en no diabéticos. La disminución de la presión arterial es un objetivo esencial
en la mayoría de las personas con un AIT o con antecedente de ACV, con o sin
diabetes. Una revisión sistemática mostró que el tratamiento antihipertensivo
disminuía considerablemente el riesgo de un nuevo episodio neurológico (RR de
0,72) y de eventos cardiovasculares mayores (RR de 0,79). Sin embargo, se sabe
que en pacientes con estenosis bilateral de carótidas, la probabilidad de ACV se
eleva en presencia de niveles muy bajos de presión arterial sistólica. Por lo
tanto, en este grupo el descenso debe estar muy controlado; en casos especiales
puede ser necesaria la endarterectomía.
Descenso de la concentración de lípidos en sangre
En numerosas poblaciones se vio que las estatinas reducen el riesgo de ACV. Un
meta-análisis mostró que el tratamiento con simvastatina, pravastatina y
atorvastatina reduce considerablemente el riesgo de ACV fatal y no fatal, en
comparación con placebo. En virtud del elevado riesgo cardiovascular presente en
individuos con diabetes, en prevención primaria se recomienda un descenso del
colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) semejante al que se
pretende en enfermos con patología cardiovascular establecida. Más aún en la
actualidad, algunos grupos consideran apropiado un descenso más marcado todavía.
El Heart Protection Study comparó el efecto de la simvastatina y del placebo en
más de 20.000 personas (3.280 con antecedente de AIT o de ACV). La simvastatina
se asoció con una disminución importante del riesgo de ACV a los 5 años (RR de
0,75). Se considera que las estatinas representan la elección de primera línea
en pacientes con diabetes pero en algunos enfermos se requiere terapia combinada
ya que en pacientes diabéticos suele observarse una dislipemia mixta con
elevación de los triglicéridos y descenso del colesterol de lipoproteínas de
alta densidad (c-HDL); la combinación con ácido nicotínico o con un fibrato (los
nuevos fibratos, bezafibrato y fenofibrato parecen ser más seguros) puede ser de
ayuda en estos casos.
Agentes antiplaquetarios
Habitualmente en individuos no diabéticos y en el ámbito de la prevención
primaria no suele indicarse el tratamiento con agentes antiplaquetarios a menos
que el riesgo vascular sea muy elevado. Esta conducta se basa en que no existen
indicios firmes de que la reducción del riesgo de eventos isquémicos exceda al
de sangrado, en el paciente típico. No obstante, en enfermos particulares con
diabetes, el escenario puede ser distinto. La American Heart Association
recomienda el uso de aspirina en sujetos con un riesgo de eventos coronarios de
por lo menos un 10% a los 10 años; esta pauta incluye a la mayoría de los
enfermos con diabetes y a muchos pacientes con SM. La American Diabetes
Association recomienda el tratamiento con dosis bajas de aspirina en todos los
adultos con diabetes que no tienen contraindicaciones específicas. En términos
generales no hay motivos para un uso diferentes en enfermos diabéticos o no
diabéticos, en el contexto de la prevención secundaria. En pacientes con
antecedente de AIT o de ACV se observó que el tratamiento antiplaquetario
prolongado reduce el riesgo de nuevos eventos. En estos enfermos, el beneficio
en términos de prevención de un nuevo ACV supera el riesgo de sangrado. La dosis
de aspirina puede ser diferente y no hay evidencia firme que avale el uso de
ticlopidina o clopidogrel o la terapia combinada.
Anticoagulación y endarterectomía de carótida
No hay indicios de que la anticoagulación (respecto del tratamiento
antiplaquetario) sea de más beneficio en la prevención de un nuevo ACV en
personas con ritmo sinusal normal, con o sin diabetes. La anticoagulación, en
cambio, puede ser muy útil en enfermos con fibrilación auricular.
La enfermedad de carótidas es muy prevalente en sujetos con diabetes; el
abordaje debería ser semejante al de individuos sin diabetes.
En conclusión, la prevención primaria de enfermedad vascular debe ser más
intensa en sujetos con diabetes y con SM; en términos de prevención secundaria,
las medidas son por lo general similares a las que se adoptan en pacientes sin
diabetes.