Año X, N° 156, Julio 2009
A pesar de los avances tecnológicos, la posibilidad de daño
neurológico en el contexto de la cirugía cardíaca representa aún hoy un grave
problema médico y sanitario.
Introducción
La reducción importante de la morbilidad y mortalidad cardíaca asociadas con la
cirugía obligaron a empezar a prestar atención a las posibles complicaciones
neurológicas de este tipo de intervenciones. Varios estudios han sugerido que
los enfermos de edad avanzada y con múltiples patologías concomitantes se
benefician más a partir de la cirugía cardíaca que con el tratamiento médico; no
obstante, en estos pacientes la morbilidad y la mortalidad son mayores. Una de
las complicaciones más importantes después de la intervención es el compromiso
neurológico, responsable de un porcentaje sustancial de los fallecimientos que
ocurren luego de la cirugía de revascularización coronaria (bypass) La
disfunción neurológica posoperatoria es un tema de gran preocupación porque
afecta considerablemente la calidad del vida del paciente y su independencia.
La lesión neurológica incluye los accidentes cerebrovasculares (ACV), coma,
encefalopatía, delirio y declinación cognitiva.
Incidencia de lesión del sistema nervioso central (SNC) en el contexto de la
cirgugía cardíaca
Los autores consideran cuatro tipos de evolución neurológica: ACV, coma,
encefalopatía y declinación cognitiva. Con respecto a las dos primeras
entidades, la mayor información deriva de un amplio estudio prospectivo y de
observación que abarcó 2.108 enfermos sometidos a cirugía de revascularización
coronaria (CABG) en 24 centros de los Estados Unidos. La incidencia de efectos
adversos neurológicos fue del 6,1% e incluyó lesiones tipo 1 (ACV fatal y no
fatal, estupor, coma -3,1% de los casos) y daño tipo 2 (deterioro de la función
intelectual, deficiencia de la memoria o convulsiones, en el 3% de los
enfermos).
En otro estudio prospectivo en 2.972 enfermos operados se encontró una
incidencia del 1.6% para ACV; el 65% de ellos ocurrió en el posoperatorio. Por
su parte, los resultados de la Sociedad de Cirugía Torácica, en 416.347 enfermos
indican una incidencia de eventos neurológicos del 3.3%.
Los pacientes sometidos a procedimientos de en los que se abren las cámaras
cardíacas, como cirugía de la válvula aórtica o mitral, se considera que tienen
más riesgo de evolución cerebral adversa, tal vez por el mayor riesgo de
embolizaciones a partir de vegetaciones, trombos y burbujas de gas. Los estudios
prospectivos que evaluaron enfermos sometidos a cirugía intracardíaca y
coronaria mostraron una incidencia del 16%
La CABG efectuada con corazón latiente (sin bomba de circulación extracorpórea)
parece asociarse con menos riesgo de complicaciones neurológicas; la frecuencia
global de ACV se estimó en alrededor del 4,6% aunque fue variable según los
procedimientos. Sin embargo, añaden los expertos, no debe olvidarse que los
enfermos sometidos a cirugía sin bomba suelen tener características clínicas
diferentes a los que son intervenidos con bomba, de manera tal que es difícil
aceptar conclusiones definitivas. En conjunto, la información disponible todavía
no es suficiente para establecer si la cirugía con bomba se asocia con más
riesgo de complicaciones neurológicas.
Declinación cognitiva periquirúrgica
La incidencia de esta manifestación varía de un trabajo a otro según las
mediciones que se utilicen para valorar la funcionalidad cognitiva, el
procedimiento quirúrgico y los criterios de inclusión y de exclusión de los
estudios. Se ha sugerido que la disfunción precoz (en el transcurso de la
primera semana que sigue a la operación) se produce en alrededor del 50% al 70%
de los pacientes; después de 6 semanas es del 30% al 50% y entre los 6 meses y
el año, del 20% al 40%
Sin embargo, según la definición de declinación cognitiva existen grandes
variaciones en la frecuencia. Los cambios inmediatos también pueden ser
atribuibles a la medicación (opiáceos, benzodiazepinas o drogas anestésicas) de
manera que muchos grupos ya no realizan determinaciones durante el posoperatorio
inmediato. La deficiencia funcional posterior, en cambio, puede obedecer a
factores no relacionados con la cirugía, como injuria recurrente, depresión u
otros trastornos neurológicos. Para poder establecer con certeza la incidencia
de estos efectos adversos es necesario disponer de un grupo de control pero
todavía no se ha definido con precisión cuál sería el grupo control más adecuado
(comparable en edad; comparable en gravedad de la patología coronaria o un grupo
sometido a algún otro tipo de cirugía).
Varios grupos encontraron una asociación entre la declinación cognitiva precoz y
el deterioro cognitivo a largo plazo (al año y a los 5 años de la operación). De
hecho, se ha visto que en los pacientes con deterioro cognitivo temprano el
trastorno suele agravarse con el paso del tiempo. Sin embargo, en este contexto
cabe el interrogante ¿fue la cirugía cardíaca la causa del deterioro o la
declinación hubiera aparecido de todas formas si el enfermo no se hubiera
operado? Para contestar esta pregunta se requieren trabajos longitudinales
específicamente diseñados.
Consecuencias económicas de la lesión posquirúrgica del SNC
El ACV es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos; su frecuencia
aumenta en relación directa con la mayor cantidad de personas de edad avanzada
en la población. Por su parte, en el mismo país el ACV posterior a la cirugía de
corazón es la causa iatrogénica más común. La complicación prolonga los días de
internación en salas de cuidados intensivos e incrementa notablemente la
mortalidad perioperatoria (36% en comparación con 4% en pacientes sin daño
neurológico). Cuando el deterioro es grave y persistente el paciente debe ser
internado en centros adecuados. Todos estos factores incrementan
considerablemente los costos directos e indirectos (por ejemplo, motivados por
la incapacidad de que el paciente retome su actividad productiva) Un trabajo en
732 enfermos reveló que si bien la calidad de vida mejoraba considerablemente
después de la cirugía, el deterioro cognitivo imposibilitaba la completa
reinserción del paciente.