Año IX, N° 143, Junio 2008
El beneficio del clopidogrel sobre la aspirina se constata
fundamentalmente en los episodios atribuibles a enfermedad vascular periférica y
en pacientes con angina de pecho inestable. La aspirina es aún hoy de elección
en la prevención secundaria del ACV.
Desde que se demostró el beneficio de la aspirina en la prevención secundaria de
la enfermedad vascular en pacientes con diversas patologías cardiovasculares se
ha intentado buscar otros agentes antitrombóticos más eficaces. El clopidogrel
fue el primer fármaco de este grupo; su acción se estudió en el estudio
Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE). En
la investigación, enfermos con infarto de miocardio (IM), accidente
cerebrovascular (ACV) isquémico o enfermedad vascular periférica recibieron
clopidogrel o aspirina. El punto primario combinado de análisis (IM, ACV y
muerte por enfermedad vascular) se redujo considerablemente en los pacientes
asignados a clopidogrel, respecto de aspirina. Sin embargo, el beneficio
sostenido que se observó sobre la enfermedad vascular periférica no se observó
en enfermos con IM o con ACV.
En virtud de que aspirina y el clopidogrel tienen distintos mecanismos de acción
en la inhibición de la adhesión de plaquetas se pensó que la combinación de
ambos agentes sería superior al uso aislado de cada uno de ellos en la
prevención secundaria de eventos vasculares. En el Clopidogrel in Instable
Angina to Prevent Recurrent Events (CURE), la administración conjunta de ambos
agentes antiplaquetarios fue superior al tratamiento con clopidogrel en términos
de reducción de eventos isquémicos cardíacos y cerebrales. Sin embargo, el
estudio no incluyó un grupo de enfermos tratados sólo con aspirina. En una
investigación posterior (Clopidogrel for the Reduction of Events During
Observation (CREDO) se confirmó la mayor eficacia del clopidogrel respecto de
placebo en la disminución de los parámetros primarios de análisis (muerte, IM o
ACV) en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea. No obstante,
agregan los expertos británicos, ninguno de estos estudios mostró un efecto
profiláctico significativo sobre la evolución de enfermos con isquemia cerebral.
En el Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High risk patients
(MATCH) se comparó la combinación de clopidogrel más aspirina con clopidogrel
como único tratamiento en pacientes con ACV isquémico o con ataques isquémicos
transitorios. El agregado de aspirina no se asoció con ventajas particulares y
aumentó considerablemente el riesgo de sangrado. El estudio Clopidogrel for High
Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization Management and Avoidance (CHARISMA)
se diseñó específicamente para evaluar enfermos con riesgo vascular
particularmente alto. Se incluyeron alrededor de 15.000 pacientes con isquemia
cardíaca, cerebral o periférica y sujetos asintomáticos pero con múltiples
factores de riesgo. Los participantes fueron seguidos en promedio durante 28
meses. Los resultados fueron desalentadores. La combinación de clopidogrel más
aspirina no fue más útil que la terapia con aspirina en la reducción del índice
de IM, ACV o muerte de origen vascular. Más aún, el tratamiento combinado se
acompañó de un índice sustancialmente mayor de sangrado importante. El estudio
CHARISMA tuvo un diseño adecuado con los puntos de evaluación establecidos de
antemano y con criterios claros de inclusión. Sin embargo, la falta de un efecto
terapéutico no sorprende en virtud de los hallazgos de los restantes estudios
mencionados. Por ejemplo en el estudio CARRIE, la reducción absoluta del riesgo
fue de sólo un 0,5%, esencialmente atribuible a los efectos sobre la enfermedad
vascular periférica. Los resultados del MATCH fueron similares con una reducción
absoluta del riesgo de sólo 0.72%.
¿Qué se ha aprendido después de más de 20 años de estudios con antiplaquetarios?
En conjunto, la información sugiere que el clopidogrel sólo es superior a la
aspirina en la prevención secundaria de eventos vasculares; el beneficio se
constata fundamentalmente en los episodios atribuibles a enfermedad vascular
periférica y en pacientes con angina de pecho inestable. No existen indicios que
avalen que el clopidogrel (aisladamente o en combinación con aspirina) mejora la
evolución de pacientes con ACV o con ataques isquémicos transitorios.
Actualmente están en marcha otros estudios con diversos antiplaquetarios. No
obstante, a pesar de más de una década de investigaciones costosas y que llevan
mucho tiempo, la conclusión final por ahora es que la aspirina es aún hoy la
terapia antiplaquetaria de elección en la prevención secundaria del ACV. Cabe
mencionar además que a diferencia del IM, los ataques cerebrales obedecen a
diversas etiologías, todas con una respuesta distinta a los agentes
antiplaquetarios. Parece que llegó el momento de desechar puntos combinados de
análisis y realizar estudios específicamente limitados a tipos definidos de ACV,
inclusive cuando este abordaje requiera de una mayor cantidad de pacientes. De
lo contrario, la historia será recurrente, afirman por los autores.