Año X, N° 153, Abril 2009
El accidente cerebrovascular es una importante complicación
después del cateterismo cardíaco. Cada año ocasiona un número sustancial de
muertes y de secuelas. Algunos pueden ser tratados con trombolisis, pero la
literatura al respecto es limitada
Introducción
Desde la década del noventa el cateterismo cardíaco es importante en la
investigación de la fisiopatología cardíaca; hoy en día se estima que cada año
se realizan más de 2 millones de procedimientos, sólo en los Estados Unidos. El
índice de complicaciones graves, entre ellas, accidente cerebrovascular (ACV),
infarto de miocardio y muerte es inferior al 1%. Sin embargo, en virtud de que
los cateterismos son cada vez más frecuentes, es de esperar que el número se
eleve en un futuro cercano. En esta revisión, los autores analizan los hallazgos
clínicos, la evolución y el posible origen del ACV como complicación del
cateterismo cardíaco (ACVCC).
Hallazgos clínicos
Incidencia
La frecuencia de ACVCC isquémico y hemorrágico, habitualmente en las primeras 36
horas que siguen al procedimiento, es del 0,07% al 7,0%. Los trabajos más
recientes, que abarcaron un mayor número de procedimientos coronarios
diagnósticos e invasivos sugieren una prevalencia del 0,07% al 0,38%. El riesgo
de la complicación parece mayor después de algunos procedimientos; por ejemplo,
luego de la valvuloplastia, la frecuencia de ACV oscila entre un 1.2% y un 2%.
Presentación clínica
La mayoría de los estudios no distinguió entre el ACV isquémico y el hemorrágico
pero se estima que hasta un 50% es hemorrágico. Una cantidad desproporcionada
(50% a 60%) de los ACV isquémicos compromete la circulación posterior; en los
ACV no asociados con estos procedimientos, la frecuencia es del 20%. La mayoría
de las complicaciones ocurre durante o inmediatamente después de la
intervención.
Factores de riesgo
Los estudios retrospectivos en angiografía y angioplastia coronaria sugirieron
que la edad avanzada (especialmente los sujetos de más de 80 años), los enfermos
con patología cardiovascular más grave y los pacientes con más factores de
riesgo vascular son particularmente vulnerables a presentar ACVCC de tipo
isquémico o hemorrágico. Sin embargo, añaden los especialistas, el incremento
del riesgo de ACVCC con la edad no difiere significativamente del índice de ACV
en los 30 días que siguen a síndromes coronarios agudos tratados médicamente.
El tipo de procedimiento también es importante. De hecho el riesgo parece más
alto en los cateterismos de emergencia, cuando el tiempo de fluoroscopía es
mayor y cuando se utiliza más medio de contraste. Los microémbolos cerebrales
sólidos son dos veces más frecuentes cuando se utiliza el abordaje transradial
en comparación con el transfemoral. Más aún, el cateterismo retrógrado del
ventrículo izquierdo en pacientes con estenosis aórtica también es un factor de
riesgo. El cateterismo retrógrado se asocia con anormalidades en los estudios de
imágenes en el 22% de los casos y con compromiso clínico en el 3% de los
enfermos, cifras considerablemente mayores a las que se registran con
procedimientos no retrógrados o en pacientes sin estenosis aórtica que son
sometidos a angiografía coronaria o a cateterismo del corazón izquierdo.
El uso de abciximab, un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, en combinación
con reteplase no parece asociarse con más riesgo de ACV isquémico o hemorrágico,
según los resultados de un metaanálisis de 4 trabajos. Sin embargo, el riesgo se
eleva cuando se emplea abciximab en combinación con dosis estándar de heparina,
una situación que no ocurriría cuando el tratamiento incluye heparina en bajas
dosis.
Posibles orígenes de los ACVCC
Existen numerosos indicios que sugieren que los ACVCC muy probablemente tienen
origen embólico. Cuando se efectúa resonancia magnética (RMN) después del
procedimiento es común que se observen múltiples infartos agudos con diferente
distribución vascular; los infartos clínicamente silenciosos también son
frecuentes. Los factores de riesgo vascular son comunes en enfermos que
presentan ACVCC y es frecuente que estos individuos presenten arteriosclerosis
de grandes vasos, que es una posible fuente de émbolos. Los estudios Doppler
trascraneales confirmaron el elevado número de microémbolos. Un trabajo
prospectivo reciente encontró una elevada incidencia de microémbolos sólidos en
pacientes con ACV agudo observable en la RMN.
Los ACVCC embólicos pueden tener múltiples orígenes; por ejemplo las puntas de
los catéteres que atraviesan el arco aórtico pueden romper placas de ateroma,
una situación que parece bastante frecuente. También es posible que se formen
trombos in situ en los extremos de los catéteres. La fluoroscopía prolongada
también se asocia con mayor riesgo de ACVCC ya que reflejaría mayor movilización
del catéter con lo cual es más posible la ruptura de las lesiones. También cabe
la posibilidad de que se produzcan émbolos aéreos; los ACVCC pueden obedecer a
hipotensión en el contexto del procedimiento o a embolismo metálico asociado con
la ruptura de un dispositivo.
Ciertos tipos específicos de cateterismo se asocian más comúnmente con causas
específicas de ACV. Por ejemplo, la elevada incidencia de ACV después de la
ablación electrofisiológica sugiere la participación de factores de riesgo
especiales. En enfermos con arritmia auricular, un pequeño trombo en la aurícula
izquierda (no detectado en los estudios que preceden al procedimiento) puede
causar ACV cuando se reestablece el ritmo sinusal normal. Asimismo, la ablación
puede afectar al endotelio que libera factor tisular y otras sustancias
trombogénicas. Además, la ablación por lo general requiere el uso de catéteres
más largos.
Desde el punto de vista fenomenológico, los ACVCC pueden considerarse análogos a
los ACV que aparecen después de la cirugía de derivación coronaria con injerto o
después de la angiografía cerebral. En enfermos sometidos a estos procedimientos
se comprueba elevado índice de infartos silenciosos, de ACV en múltiples
territorios vasculares y alto número de factores de riesgo vascular.
Los estudios posmortem también avalan el origen embólico: es común que se
observen cristales de colesterol con fibrina y macrófagos cargados de lípidos en
las pequeñas arterias leptomeníngeas. Los trombos más grandes suelen tener
cristales de colesterol y muchas plaquetas.