Año IX, N° 145, Agosto 2008
Introducción
El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus
estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona
puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los
virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona
por el mosquito Aedes aegypti. En el hemisferio occidental han ocurrido
epidemias períodicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los
pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han
aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de las
Américas. A la vez, el dengue hemorrágico (DH) ha surgido produciendo epidemias
en muchos países de la región.
Diagnóstico Clínico
El Dengue
El dengue clásico se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de
cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y
a menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar
alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que
en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza,
el sarampión o la rubéola (sarampión alemán). Las manifestaciones de la
enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los
síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es
seguida por un período de convalescencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por
debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los
síntomas.
El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue
Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una
forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a
otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2
a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones
hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede
incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a
bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de
fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también
hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como
resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede
evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no
se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte. Los
signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito
prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o
cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos
tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido,
reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad en
pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños
o en adultos.
Tratamiento
Afortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de
reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de letalidad puede
mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los médicos y otros proveedores
de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la
persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y
tratamiento adecuado.
Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les
debe recetar acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes
de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas
infecciones del dengue.
Diagnóstico en el Laboratorio
Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere
la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección
de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una
muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5 días después de la fecha
del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requiere una
muestra de suero en la etapa convalesciente obtenida al menos 6 días después de
la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en
el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA (“enzyme-linked
immunosorbent assay”). Las muestras de la etapa aguda y la convalesciente, se
deben enviar al CDC para hacerle las pruebas. Las muestras tomadas durante la
etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en
hielo seco (-60°C). Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden
guardarse descongeladas en un refrigerador (4°C). Las muestras de la etapa
convalesciente deberán enviarse en un recipiente resistente sin hielo si se
asegura la entrega para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para que
no se expongan al calor durante el envío.
Epidemiología
Una epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes
aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes
pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y
susceptibilidad del vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad
en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano. El dengue
debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o
sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde
la población del mosquito vector sea abundante. En muchos países de la cuenca
del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año. En los Estados Unidos,
la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del
sureste, incluyendo partes de Texas, Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia,
Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas.
En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en
los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados
de la mitad oriental de los E.U. y en algunas áreas de Brazil, México,
Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. Este mosquito es peridoméstico
y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por
humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes
aegypti.
Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado
anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en
los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo
de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del
dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido
movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la
infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo.