Consenso de Actualización en
Hipertensión Portal
Reporte del Consenso Baveno III: Definiciones, metodología y estrategias terapeúticas en hipertensión portal (Baveno, Italia. Abril de 2000)
Dr Adrián Gadano
Sección de Hígado
Hospital Italiano de Buenos Aires
La
hipertensión portal es una importante alteración hemodinámica asociada a las
más severas complicaciones de la cirrosis como la ascitis, la encefalopatía
hepática y el sangrado por varices esófago-gástricas. Siendo el sangrado de las varices una emergencia médica asociada
a una alta morbilidad y mortalidad, la evaluación de las herramientas
diagnósticas, tanto como el diseño y desarrollo de buenos ensayos clínicos
siempre ha sido difícil. El conocimiento de estas dificultades ha conducido a la
organización de una serie de encuentros dirigidos a establecer un consenso
sobre las definiciones acerca de algunos puntos clave relacionados con la
hipertensión portal y el sangrado variceal, y asimismo, que permita pautar
líneas de conducta para la realización de ensayos en esta área. Estos encuentros tuvieron lugar en
Groningen, Países Bajos en 1986; en Baveno, Italia en 1990 (Baveno I) y en 1995
(Baveno II); en Milán, Italia en 1992; y en Reston, USA, en 1996. Todos estos encuentros fueron exitosos y
produjeron reportes de consenso en algunos puntos importantes, aunque quedaron
otros sin resolver.
Con el objetivo de continuar el trabajo de los encuentros anteriores, se realizó el taller de Baveno III el 13-14 de Abril del año 2000. En éste taller participaron muchos de los expertos responsables de los mayores logros de los últimos años. La mayoría de ellos ya habían participado en los encuentros de Groningen, Baveno I, Baveno II y Reston.
Los tópicos de discusión más relevantes en el taller Baveno III fueron los mismos que en Baveno I y Baveno II, i.e. las definiciones sobre los eventos claves relacionados con los episodios de sangrado, la evaluación diagnóstica de los pacientes, las opciones terapéuticas en pacientes con hipertensión portal, y los requerimientos metodológicos para futuros ensayos. Para cada uno de estos tópicos, se discutieron y acordaron una serie de informes del consenso. A continuación se presenta un sumario de las conclusiones más importantes.
DEFINICIÓN DE LOS PRINCIPALES EVENTOS DOMINANTES RELACIONADOS CON EL EPISODIO DE SANGRADO.
El sangrado activo en la endoscopía es definido como sangre que emana de una varice y tiene un valor pronóstico como predictor de fracaso en el control del sangrado en los días siguientes. Estudios futuros deberían comprobar si el significado clínico o pronóstico del sangrado activo es el mismo, con o sin terapia farmacológica, y si está relacionado con la mortalidad.
En Baveno II, la definición de fracaso en el control del sangrado activo fue dividida en 2 marcos:
1. Dentro de las primeras 6 horas: a) transfusión de 4 unidades de sangre o más, e imposibilidad de lograr un aumento en la presión sistólica de 20 mmHg o hasta 70 mmHg o más, y/o b) pulso arterial reducido a menos de 100 pulsaciones/min o reducción de 20 pulsaciones/min en el pulso basal.
2. Después de 6 horas: cualquiera de los siguientes factores: a) aparición de hematemesis, b) reducción de la presión sanguínea en más de 20 mmHg luego de cumplidas las 6 primeras horas, y/o c) aumento del pulso luego de cumplidas las 6 primeras horas en más de 20 pulsaciones/min en 2 lecturas consecutivas realizadas con una hora de diferencia entre sí, d) transfusión de 2 unidades de sangre o más (sin tener en cuenta transfusiones previas) requeridas para aumentar el hematocrito por encima de 27% o la hemoglobina por encima de 9 g/dl.
Estas definiciones fueron confirmadas en Reston. En Baveno III se percibió que los criterios arriba enunciados no eran claros. Se consensuó entonces, que los criterios de Baveno II y Reston debían ser re-evaluados, en particular los criterios hemodinámicos en ausencia de evidencias clínicas de sangrado. Estos deberán surgir de los resultados de futuros estudios.
El fracaso en la prevención del resangrado fue definido como un único episodio de resangrado clínicamente significativo, de acuerdo al criterio de Baveno II: [requerimiento de 2 unidades de sangre o más dentro de las primeras 24 horas a partir del tiempo cero (que se define como el momento en que es admitido el paciente a la primera institución donde es llevado), asociado a una presión sistólica <100 mmHg o un cambio postural > de 20 mmHg y/o un ritmo cardíaco > a 100 lat/min en tiempo cero].
Se necesita más información acerca de la relación entre infección, fracaso en el control del sangrado y mortalidad. Deberían desarrollarse ensayos donde se apliquen terapias de salvataje luego del fracaso en la prevención del sangrado.
Se define como un aumento en el gradiente de presión portal por encima de 10 mmHg. La presencia de varices, hemorragia variceal y/o ascitis es igualmente indicativa de la presencia de HPCS.
La confiabilidad de la medición tanto del gradiente de presión venosa hepática (GPVH), como la evaluación endoscópica de varices esofágicas para el diagnóstico de HPCS es satisfactoria. La precisión de tests no invasivos para el diagnóstico de HPCS debería ser evaluada en estudios adicionales antes de recomendar su uso en la práctica clínica.
a) Todos los pacientes cirróticos deben ser evaluados en busca de varices esofágicas en el momento del diagnóstico inicial de cirrosis.
b) En pacientes compensados sin varices, la endoscopía debe repetirse a intervalos de 2-3 años para evaluar el desarrollo de varices.
c) En pacientes compensados con pequeñas varices, la endoscopía debe repetirse a intervalos de 1-2 años para evaluar la progresión de las varices.
d) Ante la presencia de varices de gran tamaño, no hay indicación para evaluaciones subsiguientes.
Los intervalos sugeridos para el seguimiento endoscópico se prolongaron en comparación con los acordados en Baveno II y en Reston, como indica la evidencia actual en la literatura. Sin embargo, la información disponible en esta materia es escasa. Futuros estudios sobre el curso natural de la cirrosis podrían clarificar la incidencia de varices esófago-gástricas y la progresión en cuanto al tamaño de pequeñas a grandes varices, con el propósito de poder definir apropiadamente los intervalos entre las evaluaciones endoscópicas.
Actualmente el GPVH es el único parámetro adecuado para monitorear el tratamiento farmacológico.
La medición de la presión de las varices y el ultrasonido asociado a efecto Doppler parecen prometedores, pero debido a la variabilidad entre equipos y entre observadores, su uso en la práctica clínica no puede recomendarse. La eficacia de los ajustes del tratamiento basados en el monitoreo debe investigarse en estudios adicionales.
Diagnóstico de la gastropatía de hipertensión portal (GHP) y de la Ectasia Vascular del Antro Gastrico (GAVE)
1) Basados en los datos actuales sobre la historia natural, la GHP debería clasificarse en:
a) Leve: cuando está presente un patrón en mosaico (PM) de bajo grado
(sin enrojecimiento de la areola).
b) Severa: cuando al PM se superponen signos de enrojecimiento o si
cualquier otro signo rojo está presente.
Las lesiones pueden cambiar con el transcurrir del tiempo (fluctuar, empeorar o mejorar).
2) La GAVE es una entidad diferente, desde el punto de vista clínico, endoscópico, e histopatológico, caracterizada endoscópicamente por agregados de puntos rojos, agrupados en patrón lineal o como lesión difusa que deben confirmarse por biopsia del antro del estómago. La GAVE puede observarse en el contexto de otras entidades distintas a la hipertensión portal.
Debería utilizarse la clasificación de Sarin y col. Asimismo, para las varices en el fundus, deberían considerarse como factores de riesgo para el sangrado, la presencia de signos rojos, el tamaño, y la pertenencia al grupo B o C de la clasificación de Child.
Las varices gástricas del fundus presentan mayor riesgo de sangrado.
Profilaxis pre-primaria (prevención de la formación y crecimiento de las varices)
Todos los pacientes con cirrosis sin complicaciones de la hipertensión portal necesitarían idealmente mediciones del GPVH para ser incluidos en ensayos de prevención pre-primaria. La secuencia hipertensión portal - colaterales - varices está aceptada; las colaterales pueden diagnosticarse antes del desarrollo de las varices.
La presión portal es predictiva en cuanto a la formación de varices, mientras que la importancia clínica de las colaterales como predictor de complicaciones mas severas de la hipertensión portal debe investigarse más profundamente.
Las “varices de bajo riesgo” son de pequeño tamaño sin signos de color rojo. El riesgo de sangrado de estas varices dentro de los 2 años es <10%. El riesgo de sangrado entre dos endoscopías consecutivas realizadas a intervalos de un año en pacientes con cirrosis que eran vigilados por varices de bajo riesgo, es < 5%. La reproducibilidad de un diagnóstico de varices de bajo riesgo por endoscopía es variable e influido por la pericia. La regresión espontánea de las várices de pequeño tamaño es un evento raro. La regresión está relacionada con el mejoramiento del status del hígado, particularmente luego de la abstinencia de alcohol en las cirrosis alcohólicas.
Se necesitan más datos para esbozar una conclusión sobre la utilidad de iniciar profilaxis de sangrado variceal en pacientes con varices de bajo riesgo.
Las conclusiones alcanzadas en Baveno II y en Reston (i.e. que los b-bloqueantes son de primera línea en el tratamiento para prevenir el primer episodio de sangrado en pacientes con varices grandes (III – IV), que la escleroterapia endoscópica no esta indicada y que se debe investigar más profundamente sobre la ligadura endoscópica como alternativa a los beta bloqueantes en este marco clínico) no fueron discutidas. La atención de los expertos se enfocó en los siguientes puntos:
Los parámetros más comúnmente utilizados en el ajuste de la dosis de b-bloqueantes en pacientes con cirrosis consisten en aumentar la dosis de b-bloqueantes hasta alcanzar una reducción del 25% en el ritmo cardíaco en reposo o disminuirlo a 55 lat/min o bien hasta el desarrollo de los síntomas. Algunos pacientes, aunque no todos, tratados con b-bloqueantes, que alcanzan estos objetivos estarán protegidos del sangrado de varices. Sin embargo, no hay relación entre la reducción de la presión portal o la protección contra el sangrado de varices y el grado de b-bloqueo evaluado por la disminución del ritmo cardíaco en reposo.
Una
reducción del GPVH por debajo de 12mmHg, o más del 20% del basal, es el único
parámetro analizado para detectar a aquellos pacientes tratados con b-bloqueantes que están protegidos del sangrado de varices.
Sin embargo, teniendo en cuenta que cerca del 60% de los pacientes tratados con
b-bloqueantes que no alcanzan
estos objetivos, no van a sangrar (por 2 años), en profilaxis primaria no
parece indispensable revisar la
respuesta del GPVH.
· Tratamiento de los pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los b-bloqueantes, o que no cumplen con el tratamiento
No hay consenso de cómo debemos tratar pacientes con varices esofágicas grandes (más de 5 mm) que tienen contraindicaciones o intolerancia a los b-bloqueantes. No existen estudios publicados abordando específicamente este problema. Sin embargo, datos preliminares sugieren que el 5-mononitrato de isosorbide no es una buena alternativa. Reportes preliminares alientan sobre la profilaxis utilizando ligadura endoscópica en pacientes de alto riesgo; sin embargo, se necesitan más estudios.
No hay consenso acerca de como tratar a pacientes que no
cumplen con el tratamiento.
· Combinación de tratamientos
La evidencia disponible es insuficiente para sostener el
uso de terapia combinada con betabloqueantes y nitrovasodilatadores en la
prevención del primer sangrado variceal. Hasta el momento no se recomienda la
combinación del tratamiento endoscópico y la terapia farmacológica por falta de
datos que la sustenten.
· Indicaciones para el tratamiento y el seguimiento
Basados en los datos disponibles, no hay indicación para
tratar pacientes con varices pequeñas
pero deben tratarse todos los pacientes con varices grandes. Los signos endoscópicos adicionales no influyen en la
indicación del tratamiento. No hay necesidad de seguimiento endoscópico en
pacientes que reciben tratamiento farmacológico.
· Estudios futuros
Se sugieren estudios de profilaxis con ligadura de banda en pacientes de alto riesgo o intolerantes a los beta-bloqueantes. En ausencia de información específica, deberían practicarse ensayos controlados y randomizados en pacientes con várices gástricas.
Tratamiento de sangrado agudo de várices esofágicas
La endoscopía debería realizarse lo antes posible luego de la admisión (dentro de las 12 hs.), especialmente en aquellos pacientes con sangrado clínicamente significativo o en pacientes con hallazgos que sugieren cirrosis. La endoscopía puede realizarse en forma electiva en sangrados leves, que no causen cambios hemodinámicos ni requieran restitución del volumen sanguíneo.
· Uso de antibióticos para la prevención de infección bacteriana y peritonitis bacteriana espontánea
En todos los pacientes debería considerarse la presencia de infección. La profilaxis antibiótica es una parte integral de la terapéutica y debe instituirse desde la admisión hospitalaria (actualmente norfloxacina 400 mg/12 hs hasta 5 días posteriores al control de la hemorragia). Se requieren ensayos controlados y randomizados sobre la necesidad de antibióticos no absorbibles por vía oral vs. sistémicos.
La lactulosa debe administrarse por boca, sonda nasogástrica o enema, para prevenir la encefalopatía hepática.
La clasificación de Child Pugh no es suficiente para evaluar el riesgo individual y el pronóstico, y debería evaluarse la utilidad adicional de otros indicadores pronósticos. Asimismo, deben evaluarse los efectos de otras enfermedades crónicas, fallas renales, infecciones bacterianas, HCC y sangrado activo durante la endoscopía. El monitoreo de la presión portal debería investigarse mas profundamente.
El balón de taponamiento debe utilizarse únicamente en sangrados masivos como un “puente” temporario hasta que el tratamiento definitivo pueda ser instituído.
En caso de sospecha de sangrado variceal se debe comenzar con drogas vasoactivas lo antes posible previo al diagnóstico endoscópico. Aunque no haya sangrado activo durante la endoscopía se recomienda realizar terapéutica endoscópica en especial en pacientes de alto riesgo. La terapia con drogas puede mantenerse hasta 5 días para prevenir un resangrado temprano. Deberían realizarse ensayos controlados y randomizados para determinar la duración óptima del tratamiento .
En sangrados agudos se pueden utilizar tanto la ligadura como la escleroterapia endoscópica. Para tratamientos posteriores la ligadura endoscópica está reemplazando a la escleroterapia como tratamiento endoscópico de primera línea para várices esofágicas con sangrado. Los tratamientos endoscópicos se utilizan mejor en asociación con la terapia farmacológica, la cual debería comenzar preferentemente antes de la endoscopía.
Tratamiento de sangrado por la Gastropatía de la Hipertensión Portal (GHP)
La incidencia de sangrado agudo por GHP es baja (menos del 3% a los tres años); para el sangrado crónico es de alrededor del 10 al 15% a los tres años.
Las drogas vasoactivas son utilizadas con alto margen de éxito (70 al 100%) en estudios no controlados. El TIPS de urgencia o la cirugía derivativa deberían considerarse como tratamientos de rescate en caso de fracaso del tratamiento farmacológico en las lesiones por GHP. Debería evaluarse la utilidad de los coagulantes plasmáticos tipo Argon.
El tratamiento de elección consiste en el uso de b-bloqueantes y hierro en caso de ser necesario. Debería evaluarse la combinación de b-bloqueantes y 5-mononitrato de isosorbide, así como otros tratamientos médicos (i.e. análogos de la somatostatina de larga acción). El tratamiento debería continuar en forma indefinida.
Deben evaluarse las siguientes hipótesis mediante ensayos controlados y randomizados.
- la inyección de Gel de Acrilato es efectiva para el sangrado agudo de várices gástricas.
- el EVS (oleato de etanolamina) es una alternativa.
- las drogas vasoactivas podrían utilizarse en combinación con otros tratamientos.
- la ligadura endoscópica necesita evaluación.
- el TIPS y la cirugía están indicados como terapias de rescate.
Tanto los b-bloqueantes como la ligadura endoscópica son el tratamiento de primera línea para la prevención de la hemorragia variceal recurrente. Los pacientes con enfermedad hepática avanzada deberían evaluarse para trasplante hepático. Debe investigarse mas profundamente la combinación de endoscopía y tratamiento farmacológico.
La ligadura endoscópica es el tratamiento de elección para la prevención de la hemorragia variceal recurrente en pacientes con contraindicaciones a la terapia con b-bloqueantes, o que han sangrado durante el tratamiento con ellos.
La cirugía derivativa o TIPS es el tratamiento recomendado para pacientes de bajo riesgo que fallan al tratamiento de primera línea (b-bloqueantes/ligadura endoscópica) para la prevención del sangrado recurrente. El TIPS es el tratamiento recomendado en pacientes seleccionados de alto riesgo que fallan a los tratamientos de primera línea (b-bloqueantes/ligadura endoscópica) para la prevención del sangrado recurrente. Estos pacientes deben considerarse para trasplante hepático.
Los ensayos futuros para la profilaxis secundaria deberían incluir dos o más de las siguientes herramientas terapéuticas: a) b-bloqueantes ± nitratos; b) ligadura endoscópica ± terapia con drogas; c) TIPS; d) shunt espleno renal distal; e) shunt de pequeño calibre; f) otras drogas hipotensoras portales ± b-bloqueantes; g) combinación de tratamientos.
En futuros estudios debería evaluarse el costo y la calidad de vida.
Es necesario estudiar las siguientes opciones de tratamiento mediante ensayos apropiados randomizados y controlados: tratamiento prolongado con inyección de gel, TIPS, cirugía derivativa (para pacientes de buen riesgo), terapia con drogas.
COMPLICACIONES DE LOS TRATAMIENTOS PARA LA HIPERTENSIÓN PORTAL
Hubo acuerdo en las siguientes definiciones:
Fatiga: incapacidad para realizar actividades físicas habituales.
Calambres abdominales: dolor abdominal que comienza después del tratamiento y persiste por más de 4 horas luego de descartar cualquier otra causa de dolor abdominal (i.e. peritonitis bacteriana).
Bradicardia severa: disminución de la frecuencia cardiaca a valores menores a 50 latidos/minuto durante el tratamiento, en presencia de síntomas.
Úlceras esofágicas: úlceras esofágicas prominentes a las dos semanas o más luego de la última sesión de tratamiento endoscópico, en presencia de síntomas.
Sangrado de úlceras esofágicas: sangrado gastrointestinal alto con a) sangrado activo en el sitio de la úlcera; b) coágulo adherido en el sitio de la úlcera; o c) ausencia de otra lesión de sangrado potencial en endoscopía gastrointestinal alta.
Disfagia: disfagia una semana después o más a partir del tratamiento endoscópico.
Estructura esofágica: estrechez persistente del lumen esofágico diagnosticado por esófagograma o endoscopía, asociado a disfagia 2 semanas o más luego del tratamiento.
Dolor torácico: dolor torácico no cardíaco que requiere analgésicos luego del tratamiento, y que persiste por más de 48 horas.
· Disfunción del TIPS
Hubo acuerdo en el uso de angiografía y/o de medición de presiones cuando hay signos clínicos de disfunción del TIPS, como reaparición de várices esofágicas o ascitis.
No hubo acuerdo en cuanto a estudiar o no la disfunción del TIPS y qué técnica debe usarse, en aquellos pacientes que no desarrollan várices esofágicas o ascitis.
En pacientes sin encefalopatía hepática previo al TIPS: desarrollo de episodios clínicos de encefalopatía.
En pacientes con encefalopatía previa al TIPS: aumento en la frecuencia y/o intensidad de los episodios de encefalopatía.
REQUERIMIENTOS METODOLÓGICOS PARA ENSAYOS FUTUROS EN HIPERTENSIÓN PORTAL
Los estudios controlados y randomizados en hipertensión portal deben:
a) Incluir suficiente número de pacientes, basados en un cálculo apropiado del tamaño de la muestra,
b) Ser preferentemente multicéntricos
c) Utilizar preferentemente randomización/minimización estratificada
d) Reportar preferentemente sobre calidad de vida
e) Reportar preferentemente sobre aspectos económicos de salud.
Estratificación pronostica (PROGSTRAT)
- Groningen, 1986. Se necesita al menos Progstrat en la randomización para la descripción de pacientes.
- Baveno, 1990. Progstrat en la randomización y análisis.
- Baveno, 1995. Deberán reportarse resultados de ensayos controlados y randomizados en subgrupos pronósticos mayores.
- Reston, 1996. Deberán reportarse resultados de ensayos controlados y randomizados en subgrupos pronósticos mayores. El beneficio y daño terapéutico debería interpretarse de acuerdo al riesgo basal.
Podría ser clinicamente importante el conocimiento del efecto de diferentes tratamientos según las características del paciente. Si los ensayos controlados y randomizados no alcanzan un poder adecuado, la estratificación de los pacientes de acuerdo a unas pocas variables pronósticas importantes permite evaluar en forma adecuada los efectos de tratamientos en diferentes subgrupos mediante meta-análisis. El análisis estratificado está justificado sí:
a) se hace una hipótesis previa en el planteo del estudio
b) para validar hipótesis de estudios previos
c) se hace explícito que es un análisis post-hoc.
Los análisis de los subgrupos post-hoc deben considerarse sólo explorativos de hipótesis admisibles.
Los efectos de los distintos subgrupos deben replicarse en otros estudios y/o confirmarse por meta-análisis previo a ser aceptados en la práctica clínica.
En pacientes con hipertensión portal, tanto la enfermedad como su tratamiento tienen un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. Futuros estudios en hipertensión portal deberían considerar como uno de sus principales objetivos evaluar la calidad de vida del paciente.
Actualmente, no hay instrumentos específicos de la enfermedad para los pacientes con hipertensión portal que tenga todas las propiedades esenciales en la medición de la calidad de vida relacionada con la salud (validez, confiabilidad, respuesta, sensibilidad y cobertura). Mientras se desarrollan y validan instrumentos para medir calidad de vida en pacientes con hipertensión portal, pueden utilizarse en ensayos instrumentos específicos de la enfermedad hepática crónica.
Las principales razones para elegir un tratamiento para la hipertensión portal son mayor sobrevida y efectividad. Deberían planificarse futuros ensayos controlados y randomizados en hipertensión portal para registrar al menos el detalle del costo del tratamiento relacionado con los eventos básicos. Debe determinarse claramente la suficiencia del tiempo del estudio, del tamaño de la muestra y del costo del protocolo.
La metodología para la evaluación económica de salud en la hipertensión portal debe ser un tópico a tratar en un futuro consenso.
CONCLUSIONES
El objetivo de las definiciones del consenso sobre el episodio del sangrado variceal y las complicaciones de los tratamientos es para su uso en trials y otros estudios en hipertensión portal. Esto no significa que los autores no puedan utilizar sus propias definiciones, pero se los incentiva para aplicar y evaluar en forma paralela las definiciones del Consenso de Baveno III. Esto debería dar como resultado alguna medida de estandarización y mayor facilidad de interpretación entre diferentes estudios. Resulta igualmente importante que los meta-análisis se basen en estudios mas homogéneos, si hay definiciones uniformes en puntos finales críticos, siendo éste un pre-requisito esencial de esta metodología. Es de esperar que los estudios futuros se reporten utilizando estas definiciones como parte de la evaluación. Se podrán realizar cambios y refinamientos como se han hecho en Baveno III con respecto a Baveno II y Reston, para asegurar que las definiciones del consenso tengan relevancia clínica y sean fácilmente aplicables en la práctica.
En lo que concierne a algoritmos diagnósticos, historia natural y estrategias terapéuticas, estas definiciones están basadas en la evidencia emergente de la literatura reciente; cuando dicha evidencia es débil e inexistente, las definiciones reflejan la opinión prevalente entre los expertos.
Las sugerencias acerca de los temas de futuros estudios también reflejan la opinión de los expertos sobre las áreas donde se necesita nueva información.
A medida que aparezcan nuevas herramientas diagnósticas y nuevos tratamientos, estos deberán evaluarse comparándolos con los estándares de hoy en día.