Año X, N° 156, Julio 2009
Introducción
Varios estudios refieren un aumento del índice de hemorragia intracerebral (HIC)
en asociación con la gestación. Debido a que la enfermedad es infrecuente en
mujeres, la mayoría de los estudios sólo abarcó pequeñas muestras de enfermas y,
por ende, no se pudieron establecer conclusiones definitivas sobre la
frecuencia, los factores de riesgo y la evolución. Con la finalidad de
esclarecer estos puntos, los autores realizaron un análisis epidemiológico a
partir de la base de datos más amplia, disponible en los Estados Unidos, la
National Inpatient Sample (NIS)
Pacientes y métodos
Se obtuvo información entre 1993 y 2002; los autores recuerdan que la NIS
incluye alrededor del 20% de todas las internaciones y altas de hospitales
norteamericanos de atención aguda, no federales. En la década considerada, casi
1.000 instituciones médicas de varios estados aportaron datos a la NIS. A partir
del registro se puede conocer la edad de los enfermos, el diagnóstico, los
tratamientos y la evolución. Se identificaron todas las mujeres de 15 a 44 años
con diagnóstico de HIC según la clasificación internacional de enfermedades. Se
aplicaron datos de censos de los Estados Unidos para estimar el índice de HIC
durante el embarazo y el puerperio y en mujeres no embarazadas. La frecuencia de
patologías concomitantes en las mujeres con HIC asociada con la gestación se
comparó con los índices en la población general de parturientas; mediante un
modelo de regresión logística de múltiples variables se establecieron los
factores de riesgo de la patología. Entre las enfermedades concomitantes se
consideraron la gestación múltiple, el antecedente de hipertensión, hipertensión
gestacional, preeclampsia y eclampsia, diabetes, coagulopatías, trombocitopenia,
drogadicción y alcoholismo.
Resultados
Se identificaron 423 enfermas de 15 a 44 años con HIC asociada con la gestación
a partir de la NIS, entre 1993 y 2002, con un total de 6.969.553 partos,
frecuencia que corresponde a 6,1 casos de HIC relacionada con el embarazo por
cada 100.000 nacimientos y 7,1 HIC asociadas con la gestación por cada 100.000
persona/años en riesgo. Asimismo, se identificaron 5.729 mujeres de 15 a 44 años
con HIC sin relación con la gestación, una cifra que corresponde a 5,0 eventos
por cada 100.00 persona/años.
La edad promedio fue significativamente más alta entre las mujeres con HIC; un
porcentaje considerable tenía 35 años o más. Asimismo, la enfermedad fue más
común entre pacientes afroamericanas; las enfermas con HIC presentaron con mayor
frecuencia trastornos hipertensivos, coagulopatía, trombocitopenia y
antecedentes de alcoholismo y de drogadicción. En el modelo de variables
múltiples, la edad mayor de 35 años, el origen afroamericano, los trastornos
hipertensivos, entre ellos preeclampsia y eclampsia, coagulopatía y tabaquismo,
fueron factores predictivos independientes de HIC asociada con la gestación.
En el 7,1% de las enfermas existían malformaciones cerebrovasculares en
comparación con el 0,002% en la población general de parturientas. El 58,4% de
las hemorragias tuvo lugar en el período posparto; para todos los grupos de
edad, el riesgo de HIC después del parto superó al riesgo en el período anterior
al nacimiento y al riesgo del grupo control. El 30,5% de los casos de HIC se
atribuyó a eclampsia o preeclampsia; el 62,2% de las HIC en estas enfermas
ocurrió después del parto.
Alrededor de la quinta parte de las pacientes con HIC asociada con la gestación
falleció. Durante el total del período analizado, 1.025 mujeres de 15 a 44 años
fallecieron durante la gestación o en el período posterior al parto; el 7,1% de
los fallecimientos obedeció a HIC. El modelo de variables múltiples reveló que
la edad avanzada de la madre, el origen hispánico y la presencia de
coagulopatías fueron factores predictivos independientes de mortalidad
intrahospitalaria en mujeres con HIC asociada con la gestación.
Discusión
Mediante el análisis de una muestra representativa de la población obstétrica de
los Estados Unidos, los resultados de esta investigación indican que la
gestación eleva el riesgo de HIC y que el riesgo aumenta fundamentalmente en el
período que sigue al parto. Las enfermedades hipertensivas durante el embarazo,
las coagulopatías, la edad de las madres por encima de los 35 años, el origen
afroamericano y el tabaquismo fueron factores asociados con HIC.
El índice detectado en este estudio (6,1 por cada 100.000 nacimientos) es
similar al que se refirió en trabajos anteriores (de 3,8 a 18,1 por cada 100.000
partos). Si bien la HIC es una complicación rara, fue la causa de muerte en el
7,1% de los fallecimientos durante el embarazo y el puerperio.
El papel de la eclampsia o de la preeclampsia en la aparición de HIC sigue en
controversia. La frecuencia de estas entidades en mujeres con HIC osciló entre
un 14% y un 50%; en el estudio actual, la incidencia de estas enfermedades fue
del 30,5%; en conjunto, la información sugiere que la preeclampsia y la
eclampsia son importantes factores de riesgo de HIC.
Estudios anteriores encontraron que entre un 20% y un 67% de las HIC asociadas
con la gestación es atribuible a malformaciones cerebrovasculares; en la serie
actual, la HIC se asoció con malformaciones sólo en el 7,1% de los casos.
Todavía se discute si el embarazo incrementa el riesgo de ruptura de
anormalidades vasculares ya presentes. Sin embargo, los datos aportados por la
NIS no sugieren un riesgo particularmente alto de hemorragias asociadas con
anomalías vasculares en las mujeres con HIC asociada con la gestación en
comparación con las enfermas con HIC no relacionada con el embarazo. En
conclusión, la HIC es una causa importante de mortalidad en mujeres embarazadas;
existen numerosos factores de riesgo que predisponen a la complicación.