Año IX, N° 149, Diciembre 2008
Los pacientes con neuropatía autonómica diabética tienen menor
sensibilidad que las personas sanas a la estimulación mecánica, térmica y
eléctrica en el esófago y el duodeno.
La neuropatía autonómica es una de las complicaciones más prevalentes en la
diabetes, ya que afecta a entre un 30% y un 40% de los pacientes con enfermedad
de larga data. Los síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos,
hinchazón, dolor abdominal y diarrea, son más frecuentes en los pacientes
diabéticos que en la población no diabética. Varios estudios indican que la
diabetes se acompaña de neuropatía en nervios autonómicos y entéricos. Los
pacientes pueden presentar dismotilidad gastrointestinal, vaciado gástrico
demorado, tránsito intestinal lento, sobrecrecimiento bacteriano y diarrea. Sin
embargo, la gravedad de las disfunciones detectada por los métodos
convencionales no siempre correlaciona con los síntomas subjetivos manifestados
por los pacientes. Esto podría deberse a cambios en el sistema sensorial, como
la hiperexcitabilidad neuronal central. Los autores llevaron a cabo un estudio
para evaluar su hipótesis de que los pacientes con neuropatía autonómica
diabética y síntomas gastrointestinales tienen un procesamiento sensorial
alterado a nivel intestinal, lo cual explicaría sus síntomas clínicos.
Métodos
El estudio incluyó a 12 controles sanos de entre 29 y 50 años (7 varones) y a 12
pacientes de entre 25 y 62 años (10 varones) que habían sufrido diabetes tipo 1
durante un lapso entre 12 y 45 años (promedio 25 años) y que presentaban
neuropatía autonómica sintomática debilitante. Todos los pacientes tenían
neuropatía periférica, pero 4 padecían dolor neuropático. Los enfermos
presentaban además síntomas gastrointestinales graves como náuseas (12
pacientes), vómitos (10 pacientes), diarrea (9 pacientes), dolor abdominal (4
pacientes) y constipación (2 pacientes). Ninguno de los controles sanos se
hallaba bajo tratamiento farmacológico ni presentaba síntomas
gastrointestinales, enfermedades relacionadas a dolor, o antecedentes de cirugía
abdominal. Antes del estudio se instruyó a los participantes en el uso de una
escala visual analógica (EVA) que iba entre 0 puntos (sin percepción) y 10
puntos (dolor insoportable). En condiciones de ayuno (12 horas para los
pacientes, 6 horas para los controles), se colocó a los participantes una sonda
para la estimulación mecánica, térmica y eléctrica del esófago y el duodeno. La
sonda consistía en un catéter de 120 cm con una sonda endoscópica de ultrasonido
radial de 20 MHz. Una vez identificado el esfínter esofágico inferior, se colocó
una bolsa para distensión mecánica 10 cm por encima de éste. Se efectuó una
distensión suficiente para generar un valor EVA de 7, luego de lo cual los
participantes recibieron 20 mg de butilescopolamina y se repitió la distensión.
Para la estimulación térmica se elevó la temperatura del agua de la bolsa
mediante recirculación hasta alcanzar 54±1 °C en un lapso de 10 20 segundos. La
recirculación se mantuvo hasta alcanzar el umbral de dolor. Para la estimulación
eléctrica se incrementó la corriente por etapas hasta alcanzar los niveles
sensoriales correspondientes a valores EVA de 1, 3, 5 y 7. La sonda fue luego
movida hasta la parte horizontal del duodeno para repetir las pruebas de
estimulación.
Para obtener un parámetro global del máximo dolor evocado en cada una de las 3
modalidades de estímulo, se promediaron los umbrales para la estimulación
mecánica (en dolor moderado), la estimulación eléctrica (en dolor moderado) y la
estimulación térmica (umbral de dolor) medidos en esófago y duodeno.
Resultados
La glucemia promedio de los pacientes diabéticos fue ajustada a 8,1 mmol/l
durante el estudio, no obstante lo cual se mantuvo por encima del valor del
grupo control (4,7 mmol/l). El umbral general de dolor de los pacientes
diabéticos fue mayor que el de los controles (es decir, menor sensibilidad en
los pacientes), con una diferencia estadísticamente significativa en el duodeno
(P = 0,02) pero sólo marginalmente significativa en el esófago (P = 0,09). La
sensibilidad de los pacientes al estímulo mecánico en el esófago fue
significativamente menor a la de los controles cuando la evaluación se hizo
durante la relajación con butilescopolamina, pero no hubo diferencias en el
ensayo previo a la administración de este fármaco. En el duodeno, los pacientes
tuvieron menor sensibilidad a la estimulación mecánica antes de la
administración de butilescopolamina, pero no hubo diferencias con los controles
en los ensayos posteriores a la relajación con este fármaco. No se observaron
diferencias de sensibilidad térmica entre pacientes y controles a nivel del
esófago o del duodeno considerados en forma separada, pero cuando se combinaron
los datos de ambos órganos los diabéticos exhibieron una sensibilidad disminuida
al estímulo térmico. No hubo diferencias entre ambos grupos respecto de la
sensibilidad al estímulo eléctrico a nivel esofágico, pero los pacientes
diabéticos tuvieron una sensibilidad marginalmente menor a nivel del duodeno y
cuando se combinaron los datos de esófago y duodeno. Considerando en conjunto
los datos de esófago y duodeno, los pacientes tuvieron un área de dolor somático
reflejo 46% mayor. La sensibilidad global a las estimulaciones esofágicas y
duodenales, expresada como el umbral general de dolor, no correlacionó con los
niveles de hemoglobina glicosilada de los pacientes diabéticos, ni con la
duración de la diabetes, el número de síntomas gastrointestinales, la presencia
de dolor neuropático o la presencia de gastroparesia.
Discusión
Este estudio demuestra que los pacientes diabéticos tienen una sensibilidad
menor a la estimulación diferenciada del esófago y del duodeno. Aunque muchas de
las diferencias observadas fueron de magnitud limitada, los resultados indican
que el efecto de la diabetes sobre los nervios sensoriales está ampliamente
distribuido en el tracto gastrointestinal. Muchos pacientes sufren de síntomas
gastrointestinales graves a pesar de tener sensibilidad disminuida a los
estímulos periféricos. Como en esos pacientes la estimulación gastrointestinal
se acompañó de un incremento en las áreas de dolor somático reflejo, esto podría
indicar un deterioro del balance entre los mecanismos de hiposensibilidad
periférica y los de hipersensibilidad central. Estos hallazgos indican que los
futuros blancos para el tratamiento de los síntomas gastrointestinales de los
pacientes con neuropatía autonómica diabética podrían basarse en la modulación
de la excitabilidad del sistema nervioso central.