Año X, N° 151, Febrero 2009
La restricción de fructosa o de sus polímeros, los fructanos,
puede mejorar los síntomas de los pacientes con síndrome de intestino irritable
cuando éste se asocia con malabsorción de fructosa. Esta mejoría parece deberse
a la restricción de todos los hidratos de carbono de cadena corta, absorbidos de
manera insuficiente.
Introducción
El síndrome de intestino irritable (SII) es una enfermedad frecuente que se
asocia con impacto considerable en los costos y en la calidad de vida. Gran
parte de los síntomas es secundaria a la distensión intestinal, en especial
cuando aparece sobrecarga osmótica de la luz del tubo digestivo. Entre los
sustratos fermentables que generan efectos osmóticos se encuentran los hidratos
de carbono de cadena corta, como la fructosa (presente en las frutas y en la
miel) y los fructanos (que se encuentran en el trigo y las cebollas). La ingesta
diaria de ambos hidratos de carbono ha aumentado en los EE.UU., debido al mayor
consumo de jarabe de maíz de alto contenido en fructosa e inulinas,
respectivamente.
Los autores sugieren que la restricción de estos productos fermentables en la
alimentación puede contribuir al control de los síntomas en los pacientes con
SII, respecto de otras formas de la dieta en las que se restringían
exclusivamente los contenidos de lactosa o de fructosa, asociados o no con el
sorbitol.
En este estudio aleatorizado, a doble ciego, de grupos cruzados y controlado con
placebo, los investigadores se propusieron determinar si la restricción
específica de la fructosa libre en la dieta es el mecanismo que provoca el
beneficio sintomático.
Métodos
Durante un período de 5 meses se seleccionaron 26 pacientes con SII y
malabsorción de fructosa. Se consideraron criterios de inclusión el diagnóstico
de SII de acuerdo con los criterios completos de Roma II, el resultado positivo
en la prueba de aliento con hidrógeno marcado después de una carga con 35 g de
fructosa y mejoría sintomática con la dieta con bajo contenido en
oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (ODMPF).
Fueron excluidos los sujetos con diagnóstico de enfermedad celíaca, los que
utilizaban medicamentos que influyeran sobre los síntomas digestivos y los
individuos con enfermedad inflamatoria intestinal.
Se les indicó a los participantes una dieta con bajo contenido en ODMPF durante
el período de preinclusión, de acuerdo con la necesidad individual de aporte de
calorías de cada uno. Se efectuó el seguimiento diario a través del
interrogatorio y de la cuantificación a través de una escala visual analógica de
la intensidad de los síntomas abdominales globales, la distensión, el
meteorismo, el dolor, el cansancio, las náuseas, el uso de otros medicamentos y
los efectos adversos.
Después de la fase inicial, se administró una formulación reconstituida en 500
ml de agua que contenía placebo (glucosa) o fructanos, fructosa o una asociación
de ambas sustancias, en dosis crecientes de acuerdo con la tolerancia, durante 2
semanas. Transcurrido ese lapso, los participantes efectuaron un período de
reposo farmacológico de 10 días en el que sólo continuaban la dieta de bajo
contenido en ODMPF, para luego recibir otra de las 4 formulaciones bebibles
propuestas, elegida de manera aleatoria.
El criterio de valoración principal fue el control adecuado de los síntomas en
cada una de las fases, en tanto que el criterio secundario fue el promedio de
los puntajes de la escala visual analógica para los síntomas en el momento de la
máxima ingesta de las bebidas reconstituidas en cada período del estudio.
El proceso estadístico se realizó tanto por protocolo como a través del análisis
por intención de tratar. Se aplicaron los ajustes necesarios para permitir
comparaciones múltiples.
Resultados
De los 26 pacientes iniciales, una paciente fue excluida del proceso estadístico
por abandonar el estudio antes de completar la primera fase. De los 25
individuos restantes, 18 fueron incluidos en el análisis por protocolo y 22
sujetos participaron del análisis por intención de tratar, debido a que se
retiraron del estudio o a la falta de cumplimiento de la dieta o la
administración adecuada de las formulaciones.
La mediana de edad fue de 38 años y la de evolución de los síntomas de SII, de 9
años. Doce pacientes tenían predominio de diarrea, en otros 5 el síntoma
principal era la constipación, mientras que en los 8 restantes el hábito
evacuatorio incluía períodos de constipación y diarrea. Todos los participantes
habían realizado la dieta con bajo contenido en ODMPF por una mediana de 24
meses.
La proporción de participantes que logró alcanzar las dosis máximas de cada
formulación fue similar para las 4 bebidas. La mediana del período de reposo
farmacológico entre uno y otro producto fue de 14 días, mientras que la adhesión
global a la dieta superó el 95%.
Cuando se interrogó a los pacientes acerca de si los síntomas se controlaron
adecuadamente en cada una de las fases, la proporción entre aquellos que
recibieron fructanos, fructosa o ambas fue similar, pero resultó
significativamente mayor en el período en que se les administró el placebo con
glucosa (p = 0.002) para ambas formas de análisis estadístico. Todos los
síntomas de SII se incrementaron con la ingesta de fructosa, fructanos o la
combinación de ambos hidratos de carbono cuando se los comparó con el uso de
glucosa. Por el contrario, la prevalencia de náuseas y cansancio no varió de
manera significativa en los distintos grupos de tratamiento.
La asociación de fructosa y fructanos provocó síntomas más importantes que cada
una de las sustancias por separado, aunque sin alcanzar significación
estadística. Del mismo modo, no se observaron diferencias relevantes en la
intensidad de los síntomas al comparar el uso de fructosa y de fructanos cuando
se los administró por separado. Asimismo, los autores no verificaron la
presencia de efectos remanentes.
El incremento de la dosis de fructanos, fructosa o ambos se asoció con aumento
en la magnitud de los síntomas globales (p < 0.01), a diferencia de lo observado
con las dosis crecientes de glucosa (p > 0.2). El mismo fenómeno se produjo con
la evaluación de cada síntoma específico (p < 0.002 para las distintas bebidas,
con la excepción de la glucosa).
El único efecto adverso grave fue un caso de colecistitis aguda, que los
investigadores no consideraron asociado de manera causal con la ingesta de la
bebida utilizada en ese momento (glucosa). También se observaron otros síntomas
(cefalea, borborigmos, reflujo) en un grupo menor de pacientes, sin diferencias
relacionadas con la ingestión de las distintas bebidas.
Discusión
De acuerdo con los resultados de este estudio, los ODMPF de la dieta, en
especial los fructanos y la fructosa, actúan como desencadenantes de los
síntomas del SII, por un lado, y la restricción en la ingesta de estas
sustancias puede provocar una disminución de las manifestaciones de la
enfermedad, por el otro.
Sólo fueron incluidos pacientes en los que la fructosa era absorbida de manera
incompleta, según lo determinado por la prueba del hidrógeno en el aire
exhalado. Los investigadores señalan que cerca del 40% de la población general
tiene malabsorción de fructosa cuando se realiza esta prueba y que la proporción
entre los pacientes con SII es similar. En consecuencia, sostienen que la
malabsorción de fructosa puede considerarse una situación fisiológica pero que,
en los pacientes con hipersensibilidad visceral, la restricción de este
monosacárido en la dieta puede reducir las manifestaciones del SII.
Debido a que la aparición de los síntomas constituyó los criterios de valoración
de este ensayo, los participantes debían estar prácticamente asintomáticos en el
momento en que comenzaban a utilizar alguna de las bebidas. Esta característica
del diseño, así como el orden aleatorio en la ingesta de los productos
reconstituidos, eliminó la posibilidad de los efectos remanentes habituales en
los estudios con grupos cruzados que se realizan en los pacientes con SII.
Asimismo, la elección de la glucosa como placebo se fundamentó en la absorción
rápida y completa y en su falta de asociación con los síntomas del SII.
La respuesta fisiológica a la fructosa y a los fructanos puede ser diferente
cuando se los administra en la dieta convencional que en forma de bebidas
reconstituidas. Debido al retardo en el vaciamiento gástrico cuando se ingieren
simultáneamente sólidos y líquidos, se indicó a los pacientes el consumo de las
bebidas durante las comidas para simular una ingesta normal.
Por otra parte, afirman que los resultados corresponden al 40% de la población
con SII, que no puede absorber una carga de fructosa. Sin embargo, los síntomas
también aparecieron con la administración de fructanos, que no son digeridos por
la falta de hidrolasas intestinales específicas y, por lo tanto, no se absorben.
Los investigadores sugieren que la fructosa no es, por sí misma, la sustancia
desencadenante de los síntomas, que parecen producirse como la respuesta del
intestino delgado distal y del colon al transporte de los ODMPF. En
consecuencia, proponen que la fructosa y los fructanos deben tener efectos
aditivos para desencadenar las manifestaciones clínicas en los pacientes con SII.
De todos modos, sólo un grupo minoritario de participantes toleró las altas
dosis de estas sustancias, por lo cual se redujo la posibilidad estadística de
verificar un efecto aditivo.
Conclusiones
En el presente estudio, se demostró que la fructosa y los fructanos de la dieta
actúan como desencadenantes de los síntomas del SII en presencia de malabsorción
de fructosa, por lo cual un plan de alimentación con bajo contenido en ODMPF
puede ser beneficioso para estos pacientes.
Del mismo modo, destacan que el papel de los fructanos parece tan importante
como el de la fructosa, ya que, en general, todos los hidratos de carbono de
cadena corta absorbidos de manera deficiente pueden provocar síntomas de SII.