Año VII, N° 118, Mayo 2006
Bruce DG; Davis WA y
col
Diabetes Care 28(10): 2441-2447, 2005
Introducción
Aunque se identificaron elementos comunes a ambas alteraciones también existen
variables de riesgo particulares para cada una de ellas, un hecho de gran
importancia desde el punto de vista preventivo y para la comprensión de los
mecanismos fisiopatológicos en cada caso.
Las investigaciones transversales y longitudinales mostraron que la diabetes
tipo 2 representa un factor de riesgo de incapacidad física, especialmente en
personas de edad avanzada. En virtud de que la incidencia de la patología está
en aumento, sobre todo en sujetos ancianos, es de gran valor reconocer cuáles
son los factores que contribuyen con esta evolución adversa para generar las
estrategias preventivas adecuadas. El proceso disfuncional en personas ancianas
es consecuencia de la interacción de múltiples factores, entre ellos
complicaciones macrovasculares y microvasculares de la diabetes e influencias
sociales, económicas y de comportamiento. Asimismo, en diversas investigaciones
transversales se constató que la edad, el sexo, la obesidad, el tratamiento con
insulina, la neuropatía periférica y la pérdida visual son algunos elementos que
contribuyen con la aparición de trastornos funcionales en estos enfermos. El
problema habitualmente es progresivo, con acumulación de anormalidades que
culminan en un compromiso sustancial de las actividades de la vida cotidiana
(AVC) aunque los factores de riesgo podrían no ser enteramente los mismos en
todas las circunstancias. En esta oportunidad, el grupo del doctor Bruce del
Fremantle Hospital de Australia utiliza la información de una amplia cohorte de
enfermos con diabetes tipo 2 para identificar factores de riesgo de alteraciones
futuras en la movilidad y en las AVC básicas.
Diseño de la investigación y métodos
El estudio actual se realiza en el contexto del Fremantle Diabetes Study (FDS),
una investigación prospectiva y de observación. Entre 1993 y 1996 se
identificaron 2.258 individuos con diabetes, 63% de los cuales se reclutaron en
el FDS. La enfermedad se definió en función de criterios clínicos. Para la
investigación actual se incluyen 818 sujetos sin alteración basal de la
motilidad y con independencia en las AVC y 934 pacientes sin problemas con las
AVC (aunque sin exclusión de aquellos con trastornos de la movilidad).
Se consideraron datos demográficos y socioeconómicos relacionados con la
enfermedad y sus complicaciones como así también otras enfermedades asociadas.
Se efectuó análisis de sangre y orina y en todos se valoró la presencia de
neuropatía sensitiva periférica mediante el Michigan Neuropathy Screening
Instrument. También se buscó retinopatía con oftalmoscopía directa o indirecta;
se evaluó la agudeza visual y se buscaron antecedentes compatibles con accidente
cerebrovascular (ACV), ataque isquémico transitorio y enfermedad coronaria.
Todos los participantes completaron el cuestionario General Health Status (GHS)
que contempla los 5 dominios de actividad física, cuidado personal; dolor; salud
mental y autonomía. La valoración de depresión se basó en la referencia del
estado del humor, en el GHS. En un subgrupo de 51 pacientes, los resultados se
validaron con los obtenidos mediante el abordaje diagnóstico del DSM-IV para
depresión. Los expertos señalan que el GHS permite identificar cuatro AVC y la
motilidad, separadamente.
Resultados
El primer grupo incluyó 818 enfermos de 62,5 años en promedio, con diabetes de 3
años de duración aproximadamente. El 50% era de sexo masculino. Luego de
alrededor de 4,6 años de seguimiento, el 28,5% presentó trastornos de la
motilidad. El modelo de regresión Cox reveló que la mayor edad, la presencia de
enfermedad cardiovascular, el tratamiento con insulina, la microalbuminuria, la
neuropatía periférica, la artritis, el tabaquismo actual, el estar soltero y la
falta de actividad física representan factores predictivos independientes de
aparición de trastornos de la motilidad. Al excluir del modelo el tratamiento
con insulina, la retinopatía también cobró significado estadístico.
El segundo grupo consistía en 934 individuos de 63,5 años en promedio, con 3
años de enfermedad aproximadamente; el 49,7% era de sexo masculino. Después de
una observación promedio de 4,8 años, el 18,1% presentó alguna dificultad en las
AVC. La aplicación del modelo de Cox reveló que la edad, la enfermedad
cardiovascular, la falta de actividad física, el tabaquismo, la claudicación,
los problemas de motilidad, la depresión y el origen indígena fueron parámetros
predictivos independientes de aparición de dificultades para la realización de
las actividades cotidianas.
Conclusiones
El estudio actual de población y prospectivo indica que casi una tercera parte
de los pacientes con diabetes tipo 2 con movilidad normal al inicio del
seguimiento presenta algún tipo de alteración alrededor de 4,6 años después.
Asimismo, en el mismo período casi una quinta parte de los pacientes desarrolla
nuevas dificultades con las AVC básicas. Sin embargo, la mayoría presenta
deficiencias físicas relativamente menores. De hecho, casi el 80% de los que
refieren problemas de motilidad no requiere bastón y sólo una minoría se torna
totalmente dependiente de terceros para llevar a cabo las tareas cotidianas. Aún
así, se sabe que inclusive los trastornos leves de la motilidad anticipan
declinación funcional considerable en la población general y, de hecho, los
enfermos del estudio actual que presentaron dificultades basales con los
movimientos tuvieron un riesgo más de tres veces más alto de tener compromiso
funcional en términos de AVC.
Tal como fue sugerido por investigaciones anteriores, la aparición de trastornos
de la movilidad y de compromiso en la funcionalidad AVC fue un proceso
multifactorial, esencialmente atribuible a las complicaciones asociadas con la
diabetes, a la presencia de patologías intercurrentes, factores de riesgo
cardiovascular y factores sociales. Por ejemplo se constató que los enfermos que
presentaron trastornos de la motilidad tuvieron con mayor frecuencia neuropatía
periférica y antecedente de ACV o artritis, enfermedades que originan trastornos
de la marcha y que afectan la funcionalidad de los miembros inferiores. Los
resultados de este estudio amplían los datos obtenidos en investigaciones
previas y permiten generar medidas profilácticas específicas para evitar el
inicio y la progresión de estos trastornos.