Efecto de la presión arterial en la progresión de la nefropatía
diabética. Resultados del estudio RENAAL
George L Bakris et al.
Arch Intern Med 2003;163:1555-1565
Estudios previos han demostrado una clara asociación entre el grado de elevación
de la presión sistólica (PS) y riesgo cardiovascular. Además, se ha demostrado
que la presión sistólica es un factor de riesgo para la progresión de la
enfermedad. El objetivo del estudio es conocer el rango óptimo de presión
arterial en pacientes diabéticos tipo 2 para enlentecer el desarrollo de
nefropatía diabética y la importancia relativa de la presión sistólica,
diastólica (PD) o presión del pulso (PP) con respecto a la progresión de la
misma.
En el estudio RENAAL 1513 pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética,
después de un período de seis semanas de screening en el que se suspendieron
IECA y ARA-II si los tomaban previamente, fueron aleatorizados a recibir
losartán (50 mg inicialmente y después 100 mg si no se alcanzaba el objetivo de
tensión arterial) o placebo además de otros fármacos antihipertensivos si fueran
precisos para mantener la tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg. El
objetivo primario era una combinación del tiempo hasta duplicar la cifra de
creatinina, desarrollar enfermedad renal terminal (ERT) o muerte. Para comprobar
el efecto de la presión arterial en la progresión de la nefropatía se
estratificó a los pacientes en grupos según su PS (<130, 130-139, 140-159,
160-179, >180 mmHg), PD (<70, 70-79. 80-89, 90-99 y >100 mmHg) y PP (<60, 60-69,
70-79, 80-89 y >90 mmHg) antes de la randomización y la última antes de sufrir
un evento. Se calculó el riesgo relativo de alcanzar el objetivo primario para
cada categoría comparada con la más baja, que fue tomada como referencia.
La media de la presión arterial basal fue 152/82 mmHg en el grupo losartán y
153/82 mmHg en el grupo placebo (p=0.15/0.93), la presión arterial media fue
105.5 mmHg en el grupo losartán y 106.0 mmHg en el grupo placebo (p=0-39) y la
presión de pulso de 69.4 mmHg en el grupo losartán y 70.8 mmHg en el grupo
placebo (p=0.13).
El riesgo de alcanzar uno de los objetivos primarios se incrementa con el
aumento de PS, así como el riesgo de ERT aislado y el riesgo conjunto de ERT o
muerte. Este incremento se hace significativo con una PS >160 mmHg basal o una
PS >140 mmHg previa a alcanzar un evento.
No se encontró incremento significativo del riesgo a ningún nivel de presión
diastólica basal. Una presión de pulso de 70 mmHg o mayor incrementó el riesgo
de todos los end points renales.
El riesgo disminuye cuando los resultados se ajustan para otros factores de
riesgo. En un modelo multivariante el riesgo relativo del objetivo combinado es
de 1.82 (95% CI 1.36-2.42)(p<0.001) para aquellos con PS 160-179 mmHg frente a
aquellos con PS<130 mmHg. En el mismo rango de PS el riesgo relativo de ERT o
muerte fue de 1.96 (95% CI 1.4-2.74) (p<0.001). La presión del pulso muestra una
tendencia similar en aquellos sujetos con PP>70 mmHg.
Sin corregir los resultados para otros factores de riesgo, por cada incremento
de 10 mmHg, PS y PP son más importantes que la PD para cada resultado. La PS es
equivalente a la PP para el objetivo combinado o ERT aislado, no obstante para
la combinación de ERT o muerte la PP fue un factor predictor más importante.
El tratamiento con losartán en aquellos que alcanzan una PS<140 mmHg se asoció a
una reducción del riesgo del objetivo primario del 22.7% (95% CI0.1%-40.2%)
(p=0.049) frente a los que recibieron placebo
El empleo de calciontagonistas dihidropiridínicos al inicio del estudio se
asoció con un mayor riesgo de alcanzar el objetivo primario.