Año X, N° 156, Julio 2009
En la mayoría de los casos la NT es generada por compresión
vascular de la zona de ingreso de la raíz del nervio trigémino. Esto
desembocaría en desmielinización focal, y los axones desmielinizados generarían
impulsos ectópicos.
Diagnóstico diferencial
Por su frecuente localización intraoral, en algunas ocasiones se confunde
inicialmente a la NT con dolor dental. Por otra parte, entre el 2% y el 4% de
los pacientes con NT tienen esclerosis múltiple. Las lesiones compresivas
(tumores, aneurismas, etc.) son una causa infrecuente de NT. Las cefalalgias
autonómicas del trigémino se diferencian de la NT por las características
autonómicas paroxísticas.
Terapia farmacológica
Aunque la NT se distingue de la epilepsia en muchos sentidos, comparte la
característica de una descarga neuronal paroxística. Notablemente, la NT
responde a ciertos fármacos antiepilépticos pero no a los analgésicos
tradicionales. La fenitoína resulta inicialmente eficaz en un 60% de los
pacientes, aunque el porcentaje se reduce al 25% en el largo plazo. La
carbamazepina ha reemplazado a la fenitoína como fármaco de elección para la NT.
En muchos casos, la neuralgia puede controlarse con dosis de 100 mg 2 a 3 veces
al día, y dosis de mantenimiento de 300 a 800 mg diarios. La eficacia inicial es
cercana al 80%, y se reduce al 50% en el largo plazo. Los efectos secundarios de
la carbamazepina incluyen letargo, náuseas, mareos, ataxia y diplopía, y pueden
controlarse mediante un ajuste lento de la dosis. El gabapentín aparece como una
alternativa útil como terapia de primera elección. Aunque es eficaz en la mitad
de los casos en comparación con la carbamazepina, no produce efectos adversos ni
interacciones farmacológicas serias. La NT persistente o recurrente puede
responder al tratamiento con baclofeno, un agonista de los receptores GABA-B,
solo o combinado con carbamazepina o gabapentín. La oxcarbazepina, un análogo de
la carbamazepina que no produce toxicidad a nivel hepático o de médula ósea,
también parece ser eficaz. En un estudio este fármaco produjo una reducción del
dolor de al menos el 50% en el 33% de los pacientes resistentes a gabapentín.
Los efectos adversos son similares a los de la carbamazepina, salvo la mayor
frecuencia de hiponatremia. Dos pequeños ensayos piloto sugieren que el
topiramato podría ser útil en el tratamiento de la NT.
Crisis de neuralgia
En ocasiones, la NT aumenta al punto de crisis extremas. El paciente presenta
dolor desesperante que le impide comer, beber o hablar. Estos enfermos pueden
presentar adelgazamiento y deshidratación. En estos casos puede lograrse un
alivio rápido del dolor mediante el uso de fosfenitoína intravenosa. El alivio
dura entre 1 y 2 días, tiempo suficiente para iniciar y ajustar el tratamiento
por vía oral.
Tratamiento quirúrgico
Por lo general se reserva la cirugía para los pacientes con dolor debilitante
que no puede ser controlado luego de ensayar al menos 3 fármacos, incluyendo
carbamazepina. La descompresión microvascular suboccipital de la raíz del nervio
trigémino ataca directamente el supuesto proceso patológico subyacente de
compresión neurovascular. Con esta técnica se logra el alivio inmediato del
dolor en el 91% al 97% de los casos, aunque la eficacia a largo plazo es menor
(53% al 70%). El éxito es más frecuente en la NT típica que en la disestesia
quemante continua del dolor facial atípico sin zona disparadora. El
procedimiento tiene una mortalidad del 0,2% al 1,2%, y un 1% de los pacientes
presentan en el posoperatorio hematomas o contusiones cerebelares. Un 5%
presenta anestesia dolorosa, un dolor quemante continuo y duradero producido por
la desaferenciación, que responde mal a los medicamentos.
El tratamiento quirúrgico más usado en la NT es la termocoagulación del ganglio
trigémino por aplicación percutánea de radiofrecuencia a través del foramen
oval. El alivio inicial del dolor varía entre el 91% y el 99%, y las tasas de
recurrencia van del 10% al 25%. También puede usarse la destrucción del ganglio
por aplicación estereotáctica de glicerol, con un éxito inicial del 80% al 96%.
Ambos procedimientos se asocian con una pequeña incidencia de anestesia
dolorosa. La compresión con balón del ganglio de Gasser parece ser tan exitosa
como la termocoagulación, pero con menor riesgo de anestesia facial o anestesia
dolorosa.
La estimulación eléctrica de la corteza motora ha producido buenos resultados en
varios estudios pequeños. Luego de la craneotomía se coloca en forma epidural un
electrodo sobre la corteza precentral, que es alimentado por una batería
implantada en la región subclavicular. Con este procedimiento se ha logrado
reducir el dolor en el 50% al 75% de los pacientes al cabo de 2 años. La
radiocirugía estereotáctica permite la ablación parcial de la raíz del nervio
trigémino en pacientes con resistencia farmacológica. El dolor comienza a
disminuir dentro de los 3 meses de tratamiento y el alivio total se logra en un
75% de los casos.