Año XI, N° 167, Junio 2010
En la rinosinusitis bacteriana aguda, los antibióticos deben
ser adecuados para erradicar a los patógenos más comunes, entre ellos S.
pneumoniae resistente, H. influenzae y M. catarrhalis productores de beta
lactamasa. La combinación de amoxicilina más ácido clavulánico y alguna de las
nuevas cefalosporinas representan buenas opciones
Introducción
La rinosinusitis aguda bacteriana (RSAB) es una de las infecciones más comunes
en niños y adultos; asimismo, es una de las situaciones clínicas que más
tratamientos antibacterianos motiva. Surge como complicación del resfrío común
en el 0,5% al 10% de los enfermos. El tratamiento de la RSAB es complejo por
varios motivos, señala el doctor Hadley y colaboradores de la University of
Rochester. En primer lugar no es fácil hacer el diagnóstico diferencial entre la
rinosinusitis bacteriana y la viral; además, la RSAB se asocia con un índice
elevado de curación espontánea. Sin embargo, es necesario un tratamiento
apropiado para evitar las posibles complicaciones, entre ellas, absceso
cerebral, meningitis y celulitis de la órbita. El tratamiento con antibióticos
puede acortar la evolución de la RSAB pero debido al elevado índice de remisión
espontánea (alrededor de un 60%) y a la posibilidad de aparición de resistencia,
muchos consideran que es correcto adoptar una conducta expectante, al menos
durante los primeros días.
Diagnóstico
Los hallazgos clínicos y los que se observan en los estudios de imágenes son
inespecíficos y no permiten establecer la etiología. Como consecuencia, en la
rinosinusitis no complicada es común la indicación innecesaria de antibióticos.
La prueba diagnóstica estándar consiste en la punción del seno maxilar para
tomar una muestra para cultivo. Sin embargo, este procedimiento no es aplicable
en la práctica; en la actualidad sólo está indicado en pacientes con fracaso al
tratamiento o con enfermedad recurrente complicada. La endoscopía nasal
representa una alternativa para la obtención de material para cultivo.
En la práctica, el diagnóstico de la RSAB se basa en los hallazgos clínicos. La
rinosinusitis viral es la forma predominante (90% a 98% de los casos); aunque el
valor predictivo de cualquier síntoma aislado es muy bajo, la secreción nasal
purulenta, el dolor a la presión sobre uno de los senos maxilares, el dolor
facial y el dolor dentario son algunas de las manifestaciones de utilidad para
hacer el diagnóstico de RSAB. Asimismo, el agravamiento, después de un período
inicial de mejoría, debe hacer pensar en infección bacteriana secundaria. En
términos de diagnóstico, cualquiera de los signos o síntomas mencionados tiene
más valor cuando no mejora o cuando se agrava después de 7 a 10 días.
Microbiología
Los patógenos más comúnmente involucrados en la RSAB son los mismos que causan
la otitis media aguda, entre ellos, S. pneumoniae; H. influenzae no tipificable
y Moraxella catarrhalis. Aún cuando la infección sea realmente bacteriana, el
índice de curación espontánea es muy alto. A la hora de elegir el tratamiento
antibacteriano, los profesionales deben conocer cuáles son los gérmenes más
prevalentes en su región y el patrón de resistencia de los microorganismos
involucrados. La información en conjunto indica que la resistencia a la
penicilina (concentración inhibitoria mínima de más de 2 µg/ml) y a la
ampicilina es muy común entre los patógenos de la RSAB. Asimismo, se estima que
alrededor del 30% de los microorganismos involucrados es resistente a los
macrólidos. Otros factores que influyen en el éxito del tratamiento
antimicrobiano son la edad y la exposición anterior a los antibióticos. Aunque
los beta lactámicos (amoxicilina y ampicilina) todavía tienen un papel
importante en el tratamiento de la RSAB, el índice elevado de resistencia obliga
a pensar en otras alternativas, especialmente para las infecciones por H.
influenzae y por M. catarrhalis. En la actualidad, la combinación de amoxicilina
más ácido clavulánico representa una excelente opción de terapia contra estos
gérmenes, ya que la combinación es útil contra las bacterias que son sensibles a
la penicilina como así también contra aquellas que no lo son. Otros beta
lactámicos eficaces incluyen el cefdinir, la cefpodoxima y la cefuroxima. Sin
embargo, estos agentes no son útiles en la infección por cepas de neumococo
resistente a la penicilina.
Tratamiento
La mayoría de las elecciones terapéuticas en la RSAB se realizan empíricamente,
según la gravedad de la enfermedad, la frecuencia de gérmenes en cada ámbito,
los patrones de resistencia local y los resultados de trabajos clínicos. Aunque
el índice de remisión espontánea es bastante elevado, los estudios controlados
con placebo mostraron el beneficio asociado con el tratamiento antibacteriano
cuando el germen es sensible al fármaco administrado y cuando se logran
concentraciones apropiadas en el sitio de la infección.
Entre los beta lactámicos para uso oral, la combinación de amoxicilina y ácido
clavulánico se asocia con la mayor eficacia (más del 90%); le siguen las
cefalosporinas de nueva generación (eficaces en más del 80% de los casos) En
cambio, los macrólidos y las cefalosporinas más antiguas (cefaclor) se
consideran menos eficaces. El tratamiento inicial de los enfermos con patología
leve y sin terapia antimicrobiana anterior debería incluir amoxicilina más ácido
clavulánico o alguna de las cefalosporinas más nuevas. Estas últimas tienen la
ventaja de que se toleran mejor.
Conclusiones
La RSAB es una infección común que ocasiona consecuencias importantes en el
ámbito de salud pública. El tratamiento antibacteriano es eficaz para erradicar
la infección y para acortar el período de enfermedad. Sin embargo, los
antibióticos sólo están indicados cuando los signos y síntomas típicos duran más
de 7 días o cuando se agravan, después de una mejoría inicial. Los fármacos
seleccionados deben ser adecuados para erradicar a los patógenos más comunes,
entre ellos S. pneumoniae resistente y H. influenzae y M. catarrhalis
productoras de beta lactamasa. La combinación de amoxicilina más ácido
clavulánico y alguna cefalosporina nueva –cefdinir o cefuroxima, son buenas
opciones de tratamiento en estos enfermos.