Año VIII, N° 130, Mayo 2007
Aunque el dolor en la articulación sacroilíaca es una causa
importante de lumbalgia, uno de los desafíos más importantes para el tratamiento
es la adecuada historia clínica y el examen físico para llegar al diagnóstico.
La articulación sacroilíaca (ASI) es la articulación axial más grande del
cuerpo. Sin embargo, sólo el tercio anterior de la interfase entre el sacro y el
ilion es una articulación sinovial verdadera; el resto está constituido por una
red de conexiones ligamentosas. La inervación de la ASI sigue siendo tema de
debate. La zona posterior se considera inervada por las ramas dorsales L4-S3 o
L3-S4, mientras que para la zona anterior se ha propuesto inervación L2-S2,
L4-S2 y L5-S2.
Prevalencia de dolor asociado a la articulación SI
Aunque se reconoce que la disfunción de la ASI puede causar dolor lumbar, la
prevalencia de este trastorno no ha sido bien estudiada. Un problema adicional,
indica el autor, es que en la mayoría de los estudios de prevalencia se ha
diagnosticado el dolor de la ASI mediante examen físico o hallazgos
radiológicos. En un estudio sobre dolor lumbar crónico, la prevalencia de dolor
asociado a la ASI fue 30% cuando se usó el alivio por inyección de anestésicos
locales, pasó al 21% cuando se sumaron hallazgos por tomografía computada, y
cayó al 16% cuando se requirió además la provocación de dolor por distensión
articular.
Mecanismo de lesión
Las causas de dolor en la ASI pueden dividirse en intraarticulares (artritis e
infección) y extraarticulares, explica el experto. Las causas extraarticulares
son las más frecuentes, e incluyen entesopatía, fracturas, lesiones en los
ligamentos y dolor de la fascia muscular. Numerosos factores pueden predisponer
al desarrollo de dolor en la ASI, incluyendo la discrepancia en la longitud de
las piernas, anomalías de la marcha, ejercicio vigoroso prolongado, escoliosis,
y fusión vertebral al sacro. Las etiologías específicas causantes de dolor en
las ASI van desde la infección piogénica o la malignidad hasta causas mecánicas
como lesiones por atletismo o caídas.
Diagnóstico y presentación
Uno de los desafíos más importantes para el tratamiento del dolor en las ASI es
la complejidad del diagnóstico. La mayoría de los estudios han demostrado que ni
el historia clínica ni el examen físico permiten identificar consistentemente a
la disfunción de la ASI como la causa del dolor. En cuanto a las maniobras
diagnósticas, la reproducibilidad suele ser mayor para las pruebas de tipo
provocativo que para las de movilidad o alineación. Respecto de la
centellografía ósea, diferentes estudios han arrojado sensibilidades del 46% y
el 13%, respectivamente, para la identificación de las ASI como fuente del
dolor. Para la tomografía computada se ha informado una sensibilidad del 57,5% y
una especificidad del 69%.
Se han hecho varios intentos para identificar patrones de dolor irradiado
generado en las ASI. El patrón más consistente parece ser el dolor unilateral (a
menos que estén afectadas ambas ASI) localizado predominantemente por debajo del
proceso espinal L5.
Suele asumirse que una respuesta analgésica a un bloqueo diagnóstico realizado
adecuadamente es el método más confiable para diagnosticar el dolor en las ASI.
Sin embargo, la validez de los bloqueos intraarticulares no ha sido comprobada.
Además, el bloqueo de la ASI es uno de los procedimientos de inyección vertebral
más dificultosos. La extravasación de anestésico a estructuras circundantes
involucradas en el dolor puede llevar a bloqueos falsamente positivos.
Tratamiento
Es ampliamente reconocido que el tratamiento del dolor en las ASI es uno de los
problemas más difíciles para el especialista en dolor. Las modalidades pueden
dividirse en las dirigidas a corregir la patología subyacente y las destinadas a
aliviar los síntomas.
Tratamiento conservador
En pacientes con discrepancia en la longitud de las piernas, el tratamiento
puede consistir en el uso de suplementos en los zapatos. Para el dolor por
alteraciones de la marcha y alineación espinal incorrecta, se ha informado que
la terapia física y la manipulación quiropráctica reducen el dolor y mejoran la
movilidad. También se ha recomendado la aplicación de programas de
estabilización no quirúrgica que van desde cinturones pélvicos hasta la
estabilización inducida por ejercicio. La espondilitis anquilosante se
manifiesta como espondilitis y sacroileítis. Se han evaluado diversos
tratamientos farmacológicos para esta enfermedad, aunque sólo en algunos casos
(AINE, anticuerpos anti-TNF, sulfasalazina) existen evidencias sólidas en apoyo
de esas terapias.
Inyecciones intraarticulares
Muchos estudios sobre inyección intraarticular con esteroides y anestésicos
locales han indicado que esta terapia provee una analgesia entre buena y
excelente que se prolonga por entre 6 y 12 meses. También se ha demostrado un
efecto beneficioso del tratamiento periarticular con corticosteroides.
Denervación por radiofrecuencia
Las técnicas utilizadas para producir denervación por radiofrecuencia van desde
el tratamiento de los nervios que inervan a la ASI hasta la creación de lesiones
en la ASI misma. El éxito de las primeras es mayor que el de las segundas, y
aproximadamente 2 tercios de los pacientes presentan un alivio significativo del
dolor. Sin embargo, no debe esperarse que estos procedimientos alivien el dolor
generado en la ASI ventral.
Cirugía y otros procedimientos invasivos
Un estudio realizado en 4 pacientes con ASI indicó que la inyección
intraarticular de ácido hialurónico alivia significativamente el dolor. Además
de lo limitado de esta evidencia, cabe señalar que la enfermedad articular
degenerativa representa sólo un pequeño porcentaje de los casos de dolor en la
ASI. Se ha realizado también un único estudio sobre terapia proliferativa,
consistente en la inyección de un fármaco que promueva la hiperplasia de los
fibroblastos, lo cual incrementaría la fuerza de los ligamentos. Para los casos
de dolor en las ASI que no responden a otros tratamientos se ha recomendado el
uso de estabilización quirúrgica. Aunque los datos son limitados, la tasa de
éxito a largo plazo de este procedimiento parece rondar el 70%.