Año IX, N° 146, Octubre 2008
Introducción
El tratamiento con carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se
asoció con mejoría clínica, aumento de la función ventricular izquierda y
disminución del malondialdehído plasmático, sin cambios en los valores de
catecolaminas circulantes.
Pese a los avances terapéuticos, el pronóstico de los pacientes con
insuficiencia cardiaca continúa siendo malo. Resulta esencial, por lo tanto,
comprender los mecanismos que contribuyen a la progresión de esta enfermedad
para implementar nuevas estrategias terapéuticas que puedan modificar su curso.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de los bloqueantes
betaadrenérgicos en el tratamiento de diversos grados de insuficiencia cardíaca,
que llevan a una mejora en la capacidad funcional, la función ventricular
izquierda y la supervivencia. Además, también incrementan el nivel plasmático de
los marcadores de estrés oxidativo. Entre los betabloqueantes actualmente
disponibles, el carvedilol es particularmente atractivo dado que, además de su
acción vasodilatadora, actúa como antioxidante directo. Esta última cualidad,
junto con la reducción de la actividad simpática, puede reducir el estrés
oxidativo. Sin embargo, se han informado resultados contradictorios respecto a
los efectos del carvedilol sobre las catecolaminas circulantes, por lo que
Castro y colaboradores, del Departamento de Enfermedades Cardiovasculares,
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile, analizaron el efecto terapéutico
del carvedilol sobre diversas variables clínicas, la función ventricular
izquierda, los niveles de estrés oxidativo y el estado neurohormonal sobre un
grupo de 30 pacientes con insuficiencia cardíaca.
Métodos
Todos los participantes (edad promedio 59±2 años; 23 de sexo masculino) padecían
insuficiencia cardiaca crónica y presentaban capacidad funcional NYHA II-III. La
enfermedad reconocía una etiología isquémica en 16 pacientes (53%) y el resto
presentaba miocardiopatía dilatada no isquémica. Veinticinco pacientes tenían
ritmo sinusal y 5 fibrilación auricular. Diez de ellos presentaban bloqueo de
rama derecha y otros 10 bloqueo de rama izquierda. Los criterios de inclusión
comprendieron: fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 40%
determinada por radioventriculografía; tratamiento médico convencional con
digitálicos, diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
o antagonistas del receptor de angiotensina y evolución clínica estable durante
los cuatro meses anteriores al estudio. Todos los pacientes fueron tratados con
carvedilol durante 6 meses. La dosis inicial fue de 3,125 mg dos veces por día,
con aumentos cada 2 semanas, según tolerancia, a 6,25 mg, 12,5 mg y hasta un
máximo de 25 mg dos veces por día.
En todos los pacientes se determinó: 1) la capacidad funcional NYHA y el índice
de Mahler, que determina la magnitud de la disnea (en una escala 0-4: 4 =
normal, 0 = grave) respecto a 3 variables: capacidad funcional, magnitud de la
tarea y magnitud de esfuerzo. La suma de estos 3 factores proporciona la
puntuación final; 2) la FEVI, mediante tomografía computada por emisión de fotón
único (SPECT) con 99Tc-sestamibi, con cámara gamma con colimador de alta
resolución; 3) la capacidad de ejercicio, con la medición de la distancia
cubierta durante una caminata de 6 minutos y el registro del consumo máximo de
oxígeno promedio y la saturación de oxígeno antes y después la prueba; 4) el
estrés oxidativo, a partir de los niveles de malondialdehído (MDA), la actividad
de la superóxido-dismutasa (SOD), catalasa (CAT) y glutatión-peroxidasa (GSH-Px)
en sangre venosa periférica: 5) el perfil neurohormonal, por los niveles
circulantes de adrenalina y noradrenalina, de acuerdo con el protocolo de
Naughton y 6) el nivel de catecolaminas circulante. Todas las determinaciones se
realizaron al comienzo del estudio y tras los 6 meses de tratamiento. En 58,8%
de los pacientes, se administró una dosis de carvedilol de 25 mg.
Resultados
Tras el tratamiento con carvedilol, la presión arterial sistólica promedio
disminuyó de 127±4 mmHg a 115±4 mmHg (p = 0,24), la presión arterial diastólica
promedio se redujo de 75±2 mmHg a 65±2 mmHg (p = 0,72) y la frecuencia cardíaca
promedio disminuyó de 78±2 lpm a 65±2 lpm (p = 0,001). Al principio del estudio,
16 pacientes presentaban capacidad funcional grado II y 14 grado III. Después de
6 meses de tratamiento, 8 pacientes presentaron clase I, 13 clase II y 9 clase
III. El índice de Mahler aumentó significativamente de 6,8±1,6 a 11,0±3,0 (p =
0,001). La FEVI aumentó significativamente desde 24±1% a 31±2% (p = 0,003) y se
observó un aumento significativo en la distancia recorrida durante 6 minutos
(499±8 m a 534±17 m; p = 0,03). No se observaron cambios significativos en el
consumo máximo de oxígeno (17±1 mL/kg/min antes y después del tratamiento) ni en
el umbral anaerobio (14±1 mL/kg/min antes y después del tratamiento). Los
niveles de noradrenalina en reposo y posejercicio eran superiores en los
pacientes que en los sujetos sanos y no se modificaron tras 6 meses del
tratamiento con carvedilol. Los niveles basales de MDA también eran superiores a
los de los sujetos sanos (2,4±0,2 _mol, comparado con 0,9±0,1 _mol) pero
disminuyeron significativamente después de los 6 meses de tratamiento con
carvedilol (1,1±0,2 _mol/L; p< 0,001). La actividad de los sistemas
antioxidantes enzimáticos (SOD, CAT, y GSH-Px) mostraban valores inferiores al
normal al comienzo del estudio y no cambiaron con el tratamiento de carvedilol.
No se observó ninguna correlación entre la reducción del estrés oxidativo y la
mejora de la función ventricular izquierda (r = 0,22; p = 0,42).
Conclusiones
En conclusión, en pacientes con insuficiencia cardiaca estable y capacidad
funcional NYHA II-III, 6 meses de tratamiento con carvedilol condujeron a
mejoras en la capacidad funcional y la función ventricular izquierda, así como a
la reducción del estrés oxidativo. No se observaron cambios en los niveles de
las catecolaminas plasmáticas ni en la actividad de los principales sistemas
antioxidantes enzimáticos. La reducción del estrés oxidativo no se relacionó con
mejoría de la función ventricular izquierda.