Año X, N° 151, Febrero 2009
El carvedilol fue un tratamiento efectivo en un grupo de
pacientes chinos con insuficiencia cardíaca crónica. Los pacientes con evolución
favorable eran generalmente más jóvenes, presentaban mayor presión arterial
sistólica basal y una buena clase funcional de base.
Últimamente se ha desarrollado considerable interés en el uso del bloqueo beta
para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, dado
que: 1) el ß-bloqueo puede evitar los efectos nocivos del estímulo simpático
sobre el corazón insuficiente; 2) el carvedilol es un antagonista no selectivo
del receptor ß-adrenérgico que también bloquea los receptores a1-adrenérgicos y
es un potente antioxidante; 3) diversos estudios han demostrado que el
carvedilol no sólo mejora el estado clínico de los pacientes, incluyendo los
síntomas, la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y la clase
funcional, sino que también disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no todos los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva que toman carvedilol presentan la misma evolución clínica.
Métodos
Dado que la mayoría de los estudios sobre insuficiencia cardíaca congestiva se
han realizado sobre poblaciones de raza blanca y a fin de determinar las
variables asociadas a la respuesta clínica diferencial en otros grupos étnicos,
los autores realizaron un estudio prospectivo que analizó la evolución clínica
de un grupo de pacientes mayoritariamente chinos con insuficiencia cardíaca
crónica, que recibieron carvedilol durante un período de seguimiento de dos
años.
El estudio enroló a 70 pacientes (edad promedio, 62,2 ± 12,3 años) con una FEVI
< 35% y de clase funcional NYHA II o III, con antecedentes de insuficiencia
cardíaca de por lo menos un año de evolución. La naturaleza isquémica o no
isquémica de la cardiomiopatía fue determinada mediante angiografía coronaria.
La medicación crónica, tal como digital, inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina II (BRA),
nitratos y diuréticos fue mantenida durante el período del estudio. La dosis
inicial de carvedilol fue de 3,125 mg dos veces al día durante 1 a 2 semanas,
progresando a 6,25 mg dos veces al día durante otra semana. Luego se realizó un
período de titulación de dosis de 2 a 4 semanas de duración, con determinaciones
semanales, a fin de aumentar la dosis de carvedilol hasta un máximo de 25 mg dos
veces al día o a la mayor dosis tolerada. El tratamiento de mantenimiento
continuó entonces con carvedilol 6,25-25 mg dos veces al día. Todos los
pacientes fueron seguidos durante 24 meses. Para ser considerados “de evolución
favorable”, los pacientes debieron satisfacer los siguientes criterios: 1)
ausencia de cambios en la clase funcional NYHA; 2) aumento de la FEVI > 5% en
comparación con el tratamiento previo; 3) ausencia de internaciones por
empeoramiento de su insuficiencia cardíaca y 4) ausencia de mortalidad de causa
cardíaca. Para el análisis estadístico de las diferencias entre las variables y
las proporciones continuas se emplearon la prueba t de Student y la prueba de
Chi-cuadrado. Por otra parte, se utilizaron modelos de regresión logística
univariada y multivariada para identificar los predictores individuales y
colectivos de evolución favorable y la dosis de mantenimiento del carvedilol.
Resultados
Los resultados demostraron que el carvedilol logró una evolución favorable en 43
pacientes (61%). No se observaron diferencias significativas entre los grupos
con respuesta favorable y no favorable (39%) en términos de sexo, altura,
frecuencia cardíaca, FEVI, regurgitación mitral, tamaño de la aurícula
izquierda, fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda, origen de la
insuficiencia cardíaca, diabetes o medicación de base. Los pacientes con
evolución favorable presentaron mayor índice de masa corporal, presión arterial
superior, mejor clase funcional basal, menor tamaño cardíaco y toleraron una
dosis de mantenimiento de carvedilol mayor. Por otra parte, los pacientes
nefrópatas o diabéticos tendieron a presentar evoluciones desfavorables. El
análisis multivariado reveló que los predictores independientes de evolución
favorable fueron: menor edad (tasa de probabilidad [OR] por año 1,093; p =
0,021) y buena clase funcional basal (OR 58,946; p = 0,001). En la regresión
logística, el grupo de evolución favorable también demostró tolerar una dosis de
carvedilol superior (p = 0,026) (OR 14,633; p = 0,007 a 6,25 mg versus 25 mg,
aunque OR 4,960; p = 0,071 a 12,5 mg versus 25 mg). Notablemente, el grupo de
evolución favorable también exhibió una leve tendencia hacia una presión
sistólica mayor (OR 0,963; p = 0,080) en comparación con el grupo de evolución
desfavorable. La frecuencia cardíaca disminuyó en todos los pacientes que
tomaron carvedilol. Las presiones arteriales sistólicas y diastólicas obtenidas
en posición sentada disminuyeron en los grupos de 6,25 mg y 25 mg, pero se
elevaron en el grupo de 12,5 mg. La FEVI aumentó en los tres grupos, desde
26,8±6.2% basal a 40,7±10,1%, 42,4±12,8% y 43,2±7,2% a los 6, 12, y 24 meses,
respectivamente, en el grupo de evolución favorable. Los pacientes con evolución
desfavorable no demostraron cambios, o sólo cambios pequeños. Los dos grupos se
diferenciaron significativamente entre sí (p< 0,001).
Conclusiones
Dado que este estudio no fue un ensayo clínico aleatorio controlado con placebo,
no se logró determinar algunas respuestas del tratamiento. El principal hallazgo
en esta cohorte china fue que se observaron diferencias entre los predictores de
evolución favorable respecto a las cohortes de raza blanca.